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.様式 （研究依頼者 実施医療機関長）整理番号区分1.製造販売後調査 2.他平成（西暦） 年 月 日研究委託申込書独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長 殿研究依頼者住 所：名 称：代表者： 印独立行政法人国立病院機構宇多野病院受託研究取扱規程第 2条規定基、下記研究委託申込。記研究課題名研究目的(1)区分医薬品医療機器他（）(2)用途再審査申請製造販売後臨床試験使用成績調査特定使用成績調査再評価申請製造販売後臨床試験特定使用成績調査副作用感染症症例調査他研究内容希望研究担当者氏名及理由研究実施希望期間平成年月平成年月研究結果報告書交付希望時期平成年月申立事項()本研究実施中、当該試料基因好作用発現、又発現可能性発見（察知）、貴院判断研究中止異存。、原因究明全面的協力。()本研究実施得結果、研究目的以外使用場合、事前貴院了承得行。他症例数例: