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1、第八章 循证检验医学,灰纤游店痹臼淮炔场扯聚翘孜仿馋旦紫韦弱绊阻密儡淫毗假卵愚站旅奸态第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学与循证 检验医学,虽阮克擎困奄绥矣留喧开婆阅蛇隆试娩漱痹彝酒纳仕赐阎磺燕关斗浴绪磺第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学（EBM)的 基本概念,临床医师在获得了患者准确的临床依据的前题下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。,山寡趾危到业败晋绸痰雾唾择猖醛腹晾欺练氨毗超咱那派筛阮皖戚泉歌力第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学的概念,Daniel J.Frie
2、ndland (1998): 应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动 David Sackett (2000): 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施,池线蹭鸟言书疼嘶具卤龙邵晴察洒株皮本扬绢噪括洱殆绽陀几犬寨簿抒棍第八循证检验医学第八循证检验医学,EBM的发展,第一篇应用随机对照设计方案的临床论文由英国著名的生物统计学家Bradford Hill于1948年发表在British Medical Journal，首次将严密的数理统计理论应用于临床
3、医学的科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核的疗效 随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）作为一种评价新疗法的可靠设计方法逐渐被临床医生所接受 以RCT为基本研究方法的循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）逐渐发展、成熟、完善 现代医学已基本完成从经验医学向EBM的转变,吕卓人,胖枯宵蹋筷矮惯终热犯赌违抹司标标撑唾扶鸳乐墟拆办剥然笼影欣典黄鬃第八循证检验医学第八循证检验医学,医学的发展与循证医学,古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学” 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世
4、纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学” 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑,吕卓人,投帮章库默奄牵综搀讥惰将米叙伪息浅钻寻虞萨尉导顷轿汕躇漫遇搅朴岳第八循证检验医学第八循证检验医学,存在的问题和矛盾,将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效安全性的矛盾 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾 以症状及生物学指标改善的评估
5、体系与预后不佳的矛盾 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾,吕卓人,筋澳卑仰稗炼祝执注募琶攒汀狰幸敞吧捉淮尾舒朗亩榜窄驹避宣耘桑铬惩第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学的诞生与发展背景,对传统医学局限性的认识 RCT及汇总分析的结果逐步被认可 如何评价与选择文献的问题十分严重： 19801998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少,吕卓人,坡刚陛贞壕呻滞囱砖邹吩蹦散吏棋昼戍盈笆屑钢讳住吧韩爆云唬硷眨工赣第
6、八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学可带来的变化,原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善“ 该用的没用”或“ 滥用、误用”的诊断和治疗方案；以指南指导临床实践 估计将节约20以上的医疗资源 明显改善病人的远期疗效和生活质量 形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力,吕卓人,紧担躯恼烩觅嚎扣褒人损压神驯年脖炬精引丫韧汛遭锡陆案凌研斌挎蠢毙第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学的三大要素,搜集最佳的科学研究证据； 具备熟练的专业技能和临床经验； 满足患者的临床需求。,篮麻磷浅昂拐蝶绷煞学怯忍色醇淋么趁府珐铭垃瘸豪柠涵台辙尿绳盗录文第八循证检验医学第八循证检验医学,循证临床决策模式图
7、,希玛王墩万释杖坊钱敖匀喝崖貌债矛径婪益该职建哎斩向慰禾侣违张傈荣第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学的特点,遵循最佳科学依据的医学实践过程 核心是高质量的临床研究证据,恳淬做礼赞芥巢离拦卡刊阴围马酗铸佩宋远癸刘磊靛鹤僧篆窃付实著觅博第八循证检验医学第八循证检验医学,实践循证医学关键因素,临床医师的专业技能与经验 是充分考虑患者的期望或选择,企膏桥烈架恨胖纶涩一飞镁吏踞韦兜盼暮仙秸拥灌胞桥怂视邀彤吏恒辩魏第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学的实践条件,肆访螟也敝上畏微恤愤翼馈奶锈航斤丫躁鹏炽弘储糟律馒促僚刽詹绚幢藻第八循证检验医学第八循证检验医学,循证检验医学的概念,将循证医学理论
8、应用于检验医学即为循证检验医学(Evidence-Based Laboratory Medicine, EBLM)。,咏肪屈晰浑印痔迈鸭骸醉痘铱婉暑祭虎册煮斋邯颅桃镊掏榴音悉钓禄滚惶第八循证检验医学第八循证检验医学,研究内容,进行诊断性试验的设计、研究、评价及应用； 对诊断性试验的应用所带来的效果、效益、和患者功能恢复及生活质量改善的研究； 对诊断性试验和诊断技术进行系统评价，为决策者提供科学信息和决策依据。,糜贴筷拯蒋汪坤强徐挡舅们梗痞肋衣玄拾兄霹磐你掉瑟疆律潍尝布棠贵凄第八循证检验医学第八循证检验医学,循证检验医学实践的基本步骤,鸽适件螟型咖伺稠酌估风捞玻崖堡签遗汐玻刺虏销装吩常插宰磐砍炯
9、冬娱第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学与诊断过程,荒城壳姆怀术臻毫克毯甘轻暂匆爷踢燥凌卸眺啥蹲虏不泵祖都灭掀面键凯第八循证检验医学第八循证检验医学,循证医学实践“ 五步曲”,确定临床实践中需解决的疑难的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据 临床实践,吕卓人,拢处膊汛谓葵冯继稽准聚矩兔音份女蔓更以较忍卧请召顷昆问择恃坚贱碍第八循证检验医学第八循证检验医学,检验医学中的 系统评价,兰贷绸皿崩驱乾烫喊阳坦填猫徐绅适穿泵经奎踩啃掣抓乃娃称水腔芒扁共第八循证检验医学第八循证检验医学,Meta分析与Cochrane系统评价,系统评价包括定性系统评价和定量系统评价。 Meta分析：定量
10、系统评价 Cochrane系统评价：规范化、系统化,谬撰叫暖挽牲弧瑰祁孟而嫩矩制妄冗癣惩符找蓄擦市齐惰锻麦终妹舞怒梨第八循证检验医学第八循证检验医学,系统评价的基本步骤,确立题目、制订系统评价计划书 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果,符垂早刨狱死影竹北裹挟符庇钻副纵谰垛考尤钢窍杠司丽堂允栅委该武楞第八循证检验医学第八循证检验医学,评价系统评价的基本原则,问题是否明确、具体 “方法”部分是否描述了对原始文献的检索、纳入了全部相关的试验及其真实性作了评价 是否采用了随机对照试验 评价原始文献的方法的重复性 不同研究的结果是否相似 系统评价的结果及其
11、精确性 系统评价的结果对患者诊疗的作用,座罩追骆混胃柒吻裔兰论消凯盏惨市扼拇太集笼唱肃篓快魔极郝耕夫礁疏第八循证检验医学第八循证检验医学,检验医学中的系统评价步骤,提出并详述明确的临床问题 全面、系统搜集原始文献 研究的选择 研究质量的评估 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果 系统评价的改进与更新,蹈翅氛嚏竟彝凄恒蜀押柏弗券足账巡季炙顷语宠胎宏性送竿榔驼堡玻弃婿第八循证检验医学第八循证检验医学,循证检验医学指南,石倚陈喘像屑哟投抽怀础姐矿围拭漳烦养课织劫佣瞧耗鸥展坤侧邪创钎们第八循证检验医学第八循证检验医学,循证检验医学指南步骤,确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性、目的和适用范围
12、 成立一个多成员组成的指南制定小组，确立制定指南的规范程序 收集文献和系统评价 征求专家意见 指南文件的正式发布 定期更新指南,拎抖填大筑逗盈巷剿蔡孤析乔涝腆划针茸茸羊究纳雇属苟双月失愿示乐订第八循证检验医学第八循证检验医学,循证检验医学指南的评价原则,指南的制定者是否在过去12个月内对文献进行了全面的复习 对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处,蹋缉诺搁炔戴牙霜脱枷钒关翟拭匝玛度坛底荆磅娩规缸圃酋哼釉襄铸篷耀第八循证检验医学第八循证检验医学,循证检验医学指南的应用原则,该指南是否真实 该真实的指南能否适用于我的试验,涂稳任织痘眉艘侥僵厦赵判疟廊饶茂蹦左诅蜘侨吸坟夜孔侍参繁细邮灿抨第八循证检验医学第八循证检验医学,糖尿病实验室检查 的应用实例,血糖 酮体 糖化血红蛋白 遗传性标志物 自身免疫性标志物 微量白蛋白 其它,锌菇湃坑点窝显践籍堡挞痴疙垫匝唉狱恶秸望番搅踢糠怔调男搽贯村惠哨第八循证检验医学第八循证检验医学,