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1、PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄：范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功 模仿16强处：台口目匕心 知觉13友辰小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27 >( v v nt ira b t » irs MHW H-rrv ra Bn-Fr评分合计131行为R情感关系12评分：AJM _S _表现M游戏及兴趣8评分：AJM _S _S感觉反应12评分：AJM _S L语言异常11评分：AJM _S 教育训练纲要:受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名：评估日期：
2、评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能模仿I发展知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CVR情感关系为 M游戏及兴表趣现S感觉反应L语言异常 '1- - - . . - - ._ . .a .a - - - - - - .- - - . -. - - - - . _ - _ _ _ - -_ _ . _ _ _家 庭 养 育 环 境 及 家 长 期PEP心理教育量表一测试项目发展评分:测试员第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性另I:ME年龄：SF偏用：
3、禾1J眼利手利足 合计：AMS 合计：P EF行为表现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察（无/轻/重）耳力花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右 左无7手按铃8.按两次：第一次第二次8PEP心理教育量表一测试项目第二页行 为 表 现能力发展材料及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目
4、 编 号模 仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认 知CV18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给 F）18几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形一方形三角形1920 .完成拼板（3）:圆形正方形三角形21 .说出形状名称 3）:圆形正方202形三角形122.挑选形状(3):园形正方形三角形22四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡雨伞蝴蝶梨子2324.跨越中线，取拼块(>1)24大小拼板：手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大中小2526.完成拼板(3):大中小2627.说出物件大小(4):第1次：大小第2次：大小2728.挑选
5、大小物件（4）第1次：大 小_第2次：大 小_28相连拼图：猫29.指不出拼块应放的位置（4） * 自行/示范，完成块数： （若23=F, 乂& F）2930.紧扣拼块（4）:紧扣_块（若23=F, 乂& F）306块拼图：牛31、完成拼图（6）*自行/需不范（若23=F, 乂F F）完成块数:31颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）红黄蓝白绿不明32白指7K示范33.说出颜色名称（5）33红_黄：_蓝：_白：_绿：（积木）34、挑选颜色（5）34红_黄_蓝_白_绿_ （纸 碟）响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：* 无反应/ 怪异反应36图例RMSLI
6、PFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分F小计：SPEP心理教育量表一测试项目第三页行 为 表 现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立（若23=F,乜F F）3940、双脚离地跳跃 （若37=尸或E,4给F)041、模仿大肌肉动作（3）41举单手： 一摸鼻： 一举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的4其他手指动作（3）2球43、接球（1/3）第1次一第2次一第4行
7、为表现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认知CV口巾57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应：* 轻微/无月反应同手势59、对手势的反应：叫名字+招5手9坐卜拿走积木交回颜色笔其他:杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助6行为表现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口语 认
8、知CV字卡80.生字配对(9)80人_口 _上_山_刀_天火手田81.说出生字(9)81人口 上山刀天火手田82.辨别生字(9)82人一口 上山一刀_天火手田书写簿83.抄写字母(若73=F,给8F)3行 为 表 现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模 仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认 知CV积木、筹码及透明罐98. 2种物件分类（6）（若 94=F,9给F）8完成积木块完成筹码一块99.将积木投入罐内（1）（若 98=P9或E,给P）9投入.块数字背诵100.重复数字2及
9、3个数字1007- 9 三3 2- 4- 1 5- 7- 9_101.重复数字2及3个数字101102.重复数字：4及5个数字（若100 或101=跆F）1025-8-6-1 _7-1-4-2 3-2-9-4-87-4-8-3-1 _103.重复数字：4及5个数字（若100或 101=跆 F）103唱数104.唱数1,2, 3, 4, 5, 6,7, 8, 9, 10104数字卡105.认识数字(10) 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105心算加减数106.解答第二人称数学问题（2） （若 95=F,给 F）1 .你有1个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀（3） _2 .你有2元，
10、我再给你多4元，你一 共有多少钱呀（6）3 .你有5粒糖，你吃了 2粒，你还剩几粒糖呀（3）106107.解答第三称数学问题（2）（若95=F,给 F）1 .小明有5个球，我再给你2个球，你一共有几个球呀（3）2 .大义有2元，妈妈再给他4元，他107一共有多少钱呀（6） _3.小珍有3只积木，爸爸再给他1只，他一共有多少只积木（4） _3只杯子及糖果108.杯卜寻物（2）（若53=尸或£,给F）第1次_第2次_第3次108109.利用前二指钳法109物件功用圈卡110.假装使用物件（5）哨子球鼓钥匙110雨伞图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：
11、SFPEP心理教育量表一测试项目第七页行 为 表 现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口语 认知CV手摇铃111.聆听及转向手摇铃声111112.对手摇铃声的反应：* 无反0应/过分反应01手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物（3）响板_手1铃匙子13形状色卡114.根据颜色或形状作圆卡分类1(12)(若32=尸或E,给F)14*自行完成/部分示范/全行为表现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L
12、项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应(4)1.拍拍盒子_2.摸摸小狗/.站起 来跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下_5.敲敲 门，然后摸摸墙128模仿129.对他人模仿自己的动作的反应(若 41=P,gP P)129130.对他人模仿自己的声音的反应(若 124=P,卫P P)130指令131.对简单指令的反应(3)1PEP心理教育量表一测试项目第九页行为表现能力发展项目及任务关 系 情 感R游 品戏 喜及 好物M感 觉 反 应S语 言 异 常L项 目 编 号模仿I知 觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认 知 表 现CP口 语 认知CV轻掐143.对轻掐的反应*无反应/过分 反应00 i行为观察144.探索测试房间的环境：*无兴趣/怪异行为000145.检视测试材料：*无兴趣/怪异行为口015146.目光接触*短暂/没有E0 日147.视觉灵敏度：*过分兴趣/过 分抗拒B114图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：Ap得分小计：ME得分小计：SF