1、帕瓦罗蒂 乔布斯【解剖位置解剖位置】【概况概况】胰腺癌胰腺癌胰头癌（胰头癌（7080%）、胰体）、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等尾部癌和胰腺囊腺癌等壶腹部癌壶腹部癌胆总管末段、壶腹部及十二胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿指肠乳头附近的癌肿壶壶腹腹周周围围癌癌【概况概况】p胰腺癌（胰腺癌（pancreas cancerpancreas cancer）是一种）是一种较常常见的的恶性性肿瘤。瘤。4040岁以上好以上好发，男性比女性多，男性比女性多见,胰胰头癌癌约占占2/32/3。早期。早期诊断困断困难，手，手术切除率偏低，切除率偏低，预后很差后很差.90%.90%的病人在的病人在诊断后断后一年内
2、死亡。一年内死亡。5 5年生存率年生存率仅1%1%3%3%。-被医学界称被医学界称为“癌中之王癌中之王”：死亡率高、存活期低，：死亡率高、存活期低，发病迅速，容易病迅速，容易发生生转移。移。p壶腹部癌的腹部癌的恶性程度明性程度明显低于胰低于胰头癌，手癌，手术切除率和切除率和5 5年年生存率都明生存率都明显高于胰高于胰头癌。癌。【病因与病理病因与病理】p病因病因l吸烟：香烟的烟吸烟：香烟的烟雾中含有中含有亚硝胺，能硝胺，能诱发胰腺胰腺癌癌发生。生。l高蛋白和高脂肪高蛋白和高脂肪饮食食l糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后后p90%导管细胞癌导管细胞癌p转移途径：转
3、移途径：淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移和癌浸润最常见l淋巴转移淋巴转移:胰胰头前后、幽前后、幽门上下、肝十二指上下、肝十二指肠韧带内、肝内、肝总动脉、脉、肠系膜根部及腹主系膜根部及腹主动脉旁的淋巴脉旁的淋巴结。晚期可至。晚期可至锁骨上淋骨上淋巴巴结l直接浸润直接浸润:邻接的接的脏器如胰腺内的胆器如胰腺内的胆总管（呈管（呈围管浸管浸润）、胃、）、胃、十二指十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸，浸润或或压迫迫门静脉、静脉、肠系膜上系膜上动、静脉，下腔静、静脉，下腔静脉及腹主脉及腹主动脉。脉。l癌癌肿远端的端的胰管内转移胰管内转移l腹腔内种植腹腔内种植l血行转移血行转移:
4、肝、肺、骨、肝、肺、骨、脑等。等。【病因与病理病因与病理】【临床表现临床表现】腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现p腹痛腹痛 最常见，进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；p黄疸黄疸（肿瘤部位及程度）p消瘦和乏力消瘦和乏力p消化系统症状消化系统症状p发热发热p其他：其他：肿块、糖尿病【辅助检查辅助检查】1.1.实验室检查：实验室检查：血清生化学检查：血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，空腹血糖升高，糖耐量升高，糖耐量试验阳性。黄疸阳性。黄疸时，血清，血清总胆胆红素和直接胆素和直接胆红素升高，碱性磷酸素升高，碱性磷酸酶升高，升
5、高，转氨氨酶可可轻度升高，尿胆度升高，尿胆红素阳性。素阳性。免疫学检查：免疫学检查：目前尚未找到有特异性的胰腺癌目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。物。CA19-9CA19-9是最常是最常应用的胰腺癌的用的胰腺癌的辅助助诊断和随断和随访项目。目。2 2、影像学、影像学B B型超声检查型超声检查:首先首先检查方法，可方法，可发现直径直径2.02.0的的胰腺癌。胰腺癌。CTCT：诊断的重要手段，能清楚断的重要手段，能清楚显示胰腺形示胰腺形态、肿瘤部位、瘤部位、肿瘤与瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况。移情况。内镜超声，内镜超声，是一是一项较新的新的诊断技断技术，优于普
6、通于普通B B超。超。能能发现直径直径1.0cm1.0cm的小胰癌。的小胰癌。ERCPERCP（经内镜逆行胰胆管造影）：（经内镜逆行胰胆管造影）：可可显示胆管或胰管狭窄示胆管或胰管狭窄或或扩张，并能，并能进行活行活检；同；同时还可放置可放置鼻胆管鼻胆管或内支架或内支架引引流流，以减，以减轻胆道胆道压力和黄疸。力和黄疸。PTCPTC(经皮肝穿刺胆道造影）和经皮肝穿刺胆道造影）和PTCDPTCD（经皮肝穿刺胆道引流（经皮肝穿刺胆道引流术）：术）：适用于深度黄疸且肝内胆管适用于深度黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚者，可清楚显示梗示梗阻部位、梗阻上方胆管阻部位、梗阻上方胆管扩张程度及受累胆管改程度及受累胆
7、管改变等。等。MRI MRI：显示胰腺示胰腺肿块的效果的效果较CTCT更好，更好，诊断胰腺癌敏感性断胰腺癌敏感性和特异性和特异性较高。高。MRCPMRCP（磁共振胆胰管造影）：（磁共振胆胰管造影）：能能显示胰、胆管梗阻的部位、示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的程度，具有重要的诊断价断价值，具有无，具有无创性，多角度成性，多角度成像，定位准确，无并像，定位准确，无并发症等症等优点。点。【处理原则处理原则】1.1.根治性手术根治性手术2.2.姑息性手术姑息性手术3.3.辅助治疗辅助治疗根治性手术根治性手术备皮范皮范围：上至乳上至乳头水平，下至耻骨水平，下至耻骨联合，两合，两侧至腋后至腋后线
8、Whipple胰胰头十二指十二指肠切除切除术仍仍为胰胰头癌的癌的标准准术式，其切除式，其切除范范围包括：切除包括：切除远端胃、胆囊、胆端胃、胆囊、胆总管、十二指管、十二指肠、胰、胰头和上段空和上段空肠。为了保了保证切除的切除的彻底性，需同底性，需同时清除相关的淋巴清除相关的淋巴结，防止，防止肿瘤残留。瘤残留。切除后再将胰、胆和胃与空切除后再将胰、胆和胃与空肠重建重建的重建重建的术式有多种。式有多种。-腹外科最复腹外科最复杂的手的手术之一之一 保留幽保留幽门的胰的胰头十二指十二指肠切除切除术(PPPD)，病人餐后促胃液素病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，和促胰液素分泌水平接近正常人
9、术后生存期并不低于后生存期并不低于传统胰胰头十二十二指指肠切除切除术。因此在幽。因此在幽门上下淋巴上下淋巴结无无转移，十二指移，十二指肠切切缘肿瘤瘤细胞胞阴性者可行阴性者可行PPD；PPPD近年来在国外得到推广。近年来在国外得到推广。Whipple手术图示手术图示 术前 术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合胃空肠吻合口口胰空肠胰空肠吻合口吻合口红色为手术红色为手术切除范围切除范围【护理措施护理措施】p术前术前1.疼痛疼痛2.改善改善营养状况养状况(补充VIt K1以改善凝血功能)3.控制血糖控制血糖4.防治感染防治感染5.黄疸黄疸护理（理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆管引流或胆肠引流管）6.肠道准
10、道准备7.心理心理护理理【护理措施护理措施】p术后术后1.观察生命体征察生命体征2.防治感染防治感染3.控制血糖：控制血糖：根据需要根据需要给胰胰岛素，控制血糖达到素，控制血糖达到8.411.2mmol/L。监测血糖、尿糖及血糖、尿糖及酮体，以免体，以免发生低血糖。生低血糖。4.维持水、持水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡5.引流管引流管护理：理：包括胃管、鼻包括胃管、鼻肠管、腹引、管、腹引、T T管、胰管、胰肠引引流管等。流管等。6.营养支持：养支持：禁食禁食3 35 5天，期天，期间TPNTPN；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流质（无油）（无油）过渡到普食，消化渡到普食，消化酶制制剂。7.
11、并并发症的症的观察和察和护理理防三瘘p胰空肠吻合口瘘p胆空肠吻合口瘘p胃肠吻合口瘘术后术后710天为高峰期天为高峰期 7并并发症症观察和察和护理理（1 1）胰瘘：）胰瘘：胰胰头十二指十二指肠切除切除术后的最常后的最常见且且严重并重并发症，死亡率可达症，死亡率可达80，术后后12天内天内发生，多在生，多在术后后57天天发生。生。p表表现：上腹部突然：上腹部突然剧烈疼痛或持烈疼痛或持续胀痛，痛，继之之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明明显升高。升高。p处理：通常采用保守治理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通吸引
12、保持引流通畅；应用甲用甲氰咪呱或咪呱或生生长抑素减少胰液分泌及支持抑素减少胰液分泌及支持疗法促法促进瘘口的瘘口的愈合，若愈合，若经久不愈久不愈应手手术处理。理。（2 2）胆瘘：）胆瘘：术后后29天天发生，生，5天内天内发生率最高。生率最高。p表表现:右上腹疼痛、右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。可含胆汁，有腹膜刺激症状。p处理理:早期胆瘘可手早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治不多，可保守治疗。（3 3）其他并发症）其他并发症：胆道感染、：胆道感染、肠瘘、瘘、继发性性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。复习思考题复习思考题p
13、胰腺癌好发的部位是（）A.胰头胰尾 B.胰颈 C.胰体 D.全胰腺p壶腹部周围癌包括（）A.胰头癌 B.十二指肠乳头癌 C.胆总管末端癌 D.胃窦癌 E.壶腹部癌p胰腺癌最常见的首发症状是（）A.上腹痛及上腹饱胀不适 B.黄疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦p胰头癌的临床表现包括（）A.腹痛 B.黄疸 C.消瘦 D.发热 E.呕吐p患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是（）A.胰头癌 B.肝癌 C.胆总管结石 D.阿米巴肝脓肿p胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是（）A.维生素A B.维生素B C.维生素D D.维生素Kp胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（）A.远端胃体 B.幽门 C.胆囊 D.胆总管 E.空肠上段p有关胰腺癌说法正确的是（）A.男性多见 B.以胰头癌多见 C.腹痛是最常见的症状 D.间歇性黄疸是主要体征 E.胆瘘是术后的并发症之一pWhipple术后的并发症包括（）A.胆瘘 B.胰瘘 C.肠瘘 D.糖尿病 E.出血ERCPERCP胰头癌，梗阻性黄疸行外引流胰头癌，梗阻性黄疸行外引流 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTC 胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌
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