胰头占位鉴别两例.pptx

1、 病例讨论病例讨论：胰头占位两例胰头占位两例中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医院北京协和医院 胰腺外科中心胰腺外科中心张张太平太平刘刘某某，某某，女女/60yv主诉：主诉：上腹不适上腹不适2个月个月，皮肤皮肤黄染黄染1个月个月 病例病例一一v现病史现病史：两个月前，两个月前，无无明显诱因出现明显诱因出现中上腹不适中上腹不适，渐渐加重加重，伴，伴后后背背部部持续疼痛持续疼痛。于当地医院就诊。于当地医院就诊。v外院检查（外院检查（7.20）：）：血常规血常规:（-）生化生化:ALT 778U/L,AST 2108U/L,GGT 334U/L,ALP 183U/L,TBil 30.6mol/L

2、DBil 18.3mol/L.腹部腹部CT：胰周少许渗出改变胰周少许渗出改变，胰腺炎可能胰腺炎可能v外院外院诊断诊断：考虑考虑“急性急性胰腺炎胰腺炎”，对症治疗好转后出院，对症治疗好转后出院 病例病例一一v现病史现病史：一个月前出现一个月前出现尿色加深尿色加深，呈酱油色，大便呈，呈酱油色，大便呈陶土色陶土色，皮皮肤巩膜肤巩膜黄染黄染，伴皮肤瘙痒，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。于我院就诊。发病以来，体重下降发病以来，体重下降7kg。v既往史、个人史既往史、个人史:无特殊v家族史：家族史：父亲父亲，胰头癌胰头癌；母亲母亲，乳腺癌乳腺癌；一兄弟；一兄弟患患，IgG4相关性疾病相关性疾病v查体：查体：全身

3、全身皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染，双侧甲状腺双侧甲状腺III度肿大度肿大，余未见明显异常。余未见明显异常。病例病例一一我院门诊我院门诊v实验室检查（实验室检查（8.10）：）：生化生化:TBil 60.6mol/L,DBil 50.3mol/L.CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L v影像学检查（影像学检查（8.109.13）：）：MRCP示：示：胰头区见胰头区见类圆形肿物影类圆形肿物影，约，约2.7cm2.4cm，远，远端端胰胰管管有有扩张，扩张，胆总管下段胆总管下段受累受累，腹膜后多发小，腹膜后多发小淋巴结淋巴结。超声内镜：超声内镜：胰头胰头和胆管下段均和胆管下段均未

4、见未见明确异常回声占位。明确异常回声占位。腹部超声：腹部超声：胰头区胰头区似见低回声似见低回声，大小，大小3.2cm1.7cm。病例病例一一v外院外院CT（7.20）胰胰周周渗出渗出胆管胆管、胰管无胰管无扩扩张张v我我院院MR（8.10）胰头类圆形占位胰头类圆形占位胆总管下段呈胆总管下段呈鼠鼠尾样改变尾样改变胰、胆管扩张胰、胆管扩张胆囊增大胆囊增大 病例病例一一 病例病例一一入入 院院 诊诊 断断诊诊 治治 方方 案案 胰腺胰腺胰腺胰腺CTCT薄扫薄扫薄扫薄扫+三维重建三维重建三维重建三维重建 PET-CT PET-CT 胰腺胰腺癌？癌？IgG4相关性胰腺炎相关性胰腺炎？梗阻梗阻性黄疸性黄疸胰

5、头胰头占位性质占位性质待查待查腹膜后多发肿大淋巴结腹膜后多发肿大淋巴结 胰腺癌胰腺癌转移？转移？炎性增生？炎性增生？ERCP ERCP置入胆管支架置入胆管支架置入胆管支架置入胆管支架减黄，减黄，减黄，减黄，EUS-FNA EUS-FNA定定定定性性性性 肿瘤标志物、肝肾功肿瘤标志物、肝肾功肿瘤标志物、肝肾功肿瘤标志物、肝肾功明确占位性质后，决定下一明确占位性质后，决定下一步治疗方案步治疗方案慢性胰腺炎急性发作慢性胰腺炎急性发作？病例病例一一入院检查（入院检查（09.20-10.05）：生化：生化：AST 204U/L,ALT 191U/L,GGT 542U/L,ALP 687U/L,TBil

6、73.1mol/L,DBil 61.3mol/L,AMY 94U/L,LIP 210U/L；肿瘤标志物肿瘤标志物（）：CA19-9 22.4U/ml,CEA 2.30ng/ml；抗核抗体抗核抗体谱谱3项项：ANA(+)S1:80；自身免疫性肝炎相关自身抗体谱自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项项):ANA(+)S1:80,余（余（-）；病例病例一一ERCP（9.20）胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄。EUS-FNA（9.20）胰头回声不均，胰头回声不均，未见未见明确异常回声占位明确异常回声占位穿刺穿刺涂片：涂片：未见恶性肿瘤未见恶性肿瘤细胞细胞。免疫免疫组化：组化：IgG（-

7、IgG4（-）狭窄胆道狭窄胆道置入支架置入支架 病例病例一一回声减低回声减低胰管扩张胰管扩张v超声提示（超声提示（10.11）：胰腺胰腺形态不规则，形态不规则，回回声减低、欠均声减低、欠均，胆总管，胆总管增增宽、胰管扩张，考虑宽、胰管扩张，考虑胰腺胰腺炎性改变炎性改变。病例病例一一动动 脉脉 期期vCT提示（提示（10.11）：胰头等密度肿胀胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张扩张。胰腺及胰周病变可符合胰腺及胰周病变可符合 IgG4 相关硬化疾病相关硬化疾病。动动 脉脉 期期 病例病例一一 v三维重建（三维重建（10.11）：脾静脉脾静脉全程受累全程受累，

8、管腔管腔不规则狭窄不规则狭窄 病例病例一一vPET-CT（10.08）：）：胰头胰头代谢异常增高肿物代谢异常增高肿物，平均，平均SUV 4.8，最高，最高8.2，考虑考虑胰腺癌胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变可能性大，伴胰体尾部炎性改变。病例病例一一 病例病例一一PET-CTCTEUSBloodMRMDT考虑诊断考虑诊断胰头占位、梗阻性黄疸胰头占位、梗阻性黄疸诊断明确，诊断明确，不除外恶性不除外恶性可能，具备手术指征可能，具备手术指征诊治方案诊治方案与病人及家属充分沟通，交待病情后，同意手术。病例病例一一v 手术探查手术探查术中术中胰头颈部触及胰头颈部触及直径直径3cm肿物肿物，质硬，与周围

9、组织密切粘连，远，质硬，与周围组织密切粘连，远端端胰腺胰腺质地质地较韧较韧，遂行whipple术。术。术中术中冰冻：冰冻：胰腺胰腺断断端：端：（胰腺切缘）胰腺组织，（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊未见特殊。病例病例一一v术后病理术后病理镜下：镜下：大量大量炎性细胞浸润炎性细胞浸润，小叶腺泡部分，小叶腺泡部分萎缩，萎缩，间质广泛纤维化间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。慢性胆囊炎。免疫免疫组组化：化：CD138（+）、）、CD38（+）、）、IgG（+）、IgG4（-）v病理诊断：病理诊断：慢性胰腺炎，考虑为慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（2型）型）病例

10、病例一一IgG4CA199入院前168065.7术前86022.2IgG4IgG4和和CA199CA199变化变化Van等报道，当以等报道，当以IgG41000 mg/L且且CA19972U/ml作为界值，鉴作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度，特异度100%。该研究。该研究被被2016年年NCCN胰腺癌指南胰腺癌指南引用。引用。1.van Heerde MJ,et al.Dig Dis Sci.2014;59:1322-1329.AIP n=33PC n=53OPD n=145 文献复习文献复习 病例病例二二王王某某，某某，男男/59

11、yv主诉：主诉：餐餐后中上腹痛后中上腹痛1年余，加重年余，加重3月月v现现病史病史患者过去一年间因患者过去一年间因饱餐饱餐、饮酒、油腻饮食、饮酒、油腻饮食后后多次出现多次出现中中上腹胀痛上腹胀痛，伴左侧腰部，伴左侧腰部放放射痛射痛，1-2天可缓解，未诊治。三天可缓解，未诊治。三个月前个月前腹痛腹痛加重不能缓解加重不能缓解，当地医院，当地医院按按“胰腺炎胰腺炎”治疗后治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。患者近患者近3月月体重下降约体重下降约15kg。病例病例二二v既往既往史史：型糖尿病型糖尿病3年年v个人史：个人史：吸烟吸烟30余年余年，1包包/日日

12、饮酒饮酒30余年，每两余年，每两天天半斤白酒半斤白酒v家族家族史史：父母父母、哥哥均哥哥均有有糖尿病糖尿病v查体查体：全身全身皮肤皮肤、巩膜巩膜无无黄染黄染，腹腹软，软，中上腹轻压痛中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧，无反跳痛、肌紧张张，无其他明显异常，无其他明显异常。病例病例二二v辅助检查：辅助检查：u外院检查（外院检查（2016.07）：血生化：脂肪酶血生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶淀粉酶143U/LCT、MRI提示提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿，考虑考虑胰腺炎。胰腺炎。u我院检查（我院检查（2016.10）：）：EUS检查检查：胰

13、头胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀钩突部低回声，胰腺回声不均匀，慢性胰腺炎不慢性胰腺炎不除外除外。胰腺胰腺增强增强MRI：胰腺胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性病变钩突部饱满并异常信号，占位性病变可能可能，胰腺胰腺Ca 不不除外除外；胰头周围、腹膜后多发胰头周围、腹膜后多发淋巴结淋巴结。MRCP：胰体尾部胰管略增宽：胰体尾部胰管略增宽PET-CT未见未见异常异常 病例病例二二v我院我院MRCP胆囊胆囊饱满，肝内外胆饱满，肝内外胆管无扩张，管无扩张，胰体尾部胰体尾部胰管略增宽胰管略增宽v我院超声内镜我院超声内镜胰头钩突部低回声胰头钩突部低回声,大小大小约约1cm；胰腺回声不均匀；胰腺回声不均匀；慢

14、性胰腺炎慢性胰腺炎不除外不除外 病例病例二二 病例病例二二入入 院院 诊诊 断断诊诊 治治 方方 案案 胰腺胰腺胰腺胰腺CTCT薄扫薄扫薄扫薄扫+三维重建三维重建三维重建三维重建p慢性肿块型胰腺炎可能性大p胰腺癌？胰头胰头占位性质占位性质待查待查 必要时必要时必要时必要时EUS-FNAEUS-FNA 肿瘤标志物、肝肾功肿瘤标志物、肝肾功肿瘤标志物、肝肾功肿瘤标志物、肝肾功明确占位性质后，决定明确占位性质后，决定下一步治疗方案下一步治疗方案慢性胰腺炎慢性胰腺炎2型糖尿病型糖尿病肝、肾多发囊肿肝、肾多发囊肿 病例病例二二入院检查入院检查v实验室检查：实验室检查：粪便潜血粪便潜血：（+）生化指标生化

15、指标：（）。）。肿瘤肿瘤标记标记物物：（）。）。CA19-9 小于小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。血清血清IgG亚类测定亚类测定(4项项):（）病例病例二二CT：胰腺胰腺钩突占钩突占位位，动脉期呈动脉期呈不均匀不均匀低强化低强化，约，约2.7cm 1.9cm，恶性可能恶性可能大。大。病变以远病变以远胰管扩张胰管扩张。胆总。胆总管下段受累管下段受累。病例病例二二腹部超声腹部超声:胰头胰头区见一区见一低回声低回声，大小大小3.92.1cm，边界边界模糊，形态模糊，形态不规则；不规则；肝肝内外胆管扩张，内外胆管扩张，胆胆囊增大，囊增大，主胰管扩张。主胰

16、管扩张。病例病例二二 我院我院CTCT检查（检查（11.0211.02）三维重建：三维重建：病变病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管，管腔未见明显腔未见明显异异常，腹膜后多发小淋巴结。常，腹膜后多发小淋巴结。病例病例二二EUS-FNA：胰头胰头近钩突可见一近钩突可见一低回声低回声占位占位，大小约，大小约2.5cm，边，边界不清楚，回声不界不清楚，回声不均匀均匀穿刺涂片：凝血中见少数穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，异型导管上皮细胞，可疑可疑导管导管腺癌腺癌。病例病例二二v目前诊断（目前诊断（11.0111.01）胰头占位：胰头占位：胰腺导管腺癌不除外慢性胰

17、腺炎慢性胰腺炎2型型糖尿病糖尿病肝肝内多发内多发囊肿囊肿双双肾多发肾多发囊肿囊肿与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗 病例病例二二剖腹探查剖腹探查+胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术v术术中所见：中所见：右上腹右上腹粘连严重粘连严重；胆囊水肿约；胆囊水肿约155cm，与周围粘连严重，与周围粘连严重，逆行切除胆囊。逆行切除胆囊。探查发现探查发现胰头胰头钩突部钩突部44cm肿物，肿物，边界边界不清不清。行胰十二指肠切除术。行胰十二指肠切除术。v术中粘连严重，术中粘连严重，倾向于慢性炎症倾向于慢性炎症 病例病例二二v术后病理术后病理胰腺胰腺中中-低分化腺癌低分化腺癌，侵犯，侵犯周围脂肪组织，周围脂肪组织，侵及胆总侵及胆总管壁肌层管壁肌层，未侵及十二指，未侵及十二指肠，腹膜后切缘未见特殊肠，腹膜后切缘未见特殊胆总管断端、胃、小肠及胰胆总管断端、胃、小肠及胰腺断端未见癌；淋巴结未腺断端未见癌；淋巴结未见转移癌；慢性胆囊炎见转移癌；慢性胆囊炎 病例病例二二v 胰头占位鉴别诊断要点胰头占位鉴别诊断要点 讨讨 论论胰腺癌胰头肿块型慢性胰腺炎局灶性自身免疫性胰腺炎Thanks