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1、介入治疗肺癌 Interventional treatment of lung cancer,天津北辰医院介入科 官川博 GUAN chuanbo .,肺癌病理类型,1、鳞状上皮细胞癌： 40-50%，对放化疗中度敏感5年生存率高（周围型50%，中央型30%）2、腺癌：25%，对化疗较敏感，放疗不敏感3、大细胞肺癌：25%，对放化疗均不敏感4、小细胞未分化癌：20%，手术5%，放化疗高度敏感,介入治疗,1、1964年，Viamonte 首先进行支气管动脉造影2、1965年，Haller 经支气管动脉灌注化疗药3、1971年，Miura 应用MMC和5-FU联合提高疗效4、近年来，介入治疗肺癌成
2、为整合治疗肺癌的重要方法之一 现状与进展.pdf 现状综述.pdf,支气管动脉解剖,1、起自胸主动脉（少数升主动脉、锁骨下动脉、腹主动脉）2、直径1-2mm3、Cauldwell分9型：a、左2右1占40%，b、左右各1占21、3%，c、左右共干，右2左1占20、6%,支气管动脉解剖,4、2/3右侧1条，常与肋间动脉共干；1/3除上述共干外，还有一条右支气管动脉或左右共干5、2/3左支气管动脉2条，1/3人一条6、右共干常开口于右侧壁或侧后壁，右支气管动脉右前壁，左支气管动脉前壁（左右前侧壁、右后壁）7、50%开口T56（T4-9）,适应症,1、失去手术机会病灶局限胸内2、可手术，有禁忌症或拒
3、绝手术3、手术前局部化疗提高疗效4、术后降低复发率5、术后复发或肺内转移,禁忌症,1、恶液质、心、肝、肺、肾功能衰竭2、高热、严重感染、白细胞明显降低（3000）3、严重出血倾向4、碘过敏、一般插管及造影禁忌症,术前检查,1、胸片、CT、MRI：明确病变大小、范围、临近侵犯、纵隔转移2、心电图、心功能3、血常规、出凝血时间、血型、肝、肾功能4、明确病理类型：周围型，经皮穿刺活检；中央型，支气管镜,器械与药品,1、导管：眼镜蛇（Cobra),猎人头（Headhunter), 万能导管（J型），胃左导管，微导管（SP）2、导管鞘（必要时25cm长鞘）3、造影剂：非离子型造影剂4、化疗药：MMC 1
4、0-20mg,DDP 30-100mg,CBP 300-400mg,ADM 30-60mg,5-FU 500-1000mgCTX 300-1000mg,VP-16 100-400mg5、术前用药：安定10mg,地塞米松 10 mg，VB6 200mg 5HT3类止吐药物。,介入技术,1、插管 1.pdf 2.pdf 3.pdf 4.pdf2、右支气管动脉，由右后至右前；左支气管动脉由左前壁至右侧壁3、所选导管头方向应与支气管动脉主干方向一致，导管头在动脉内与动脉壁夹角45度为宜。4、支气管动脉造影后，仔细了解肿瘤供血情况，支气管动脉共干、脊髓动脉显影情况,Seldinger技术及改良术,改良术
5、,图26 选择性右侧支气管动脉造影显示：右支气管动脉与肋间动脉共干支气管动脉增粗，可见增粗、迂曲、走行紊乱的肿瘤血管,5、当共干时，尤其脊髓动脉显影，应用同轴微导管越过肋间动脉开口,支气管动脉造影,原发性肺癌1、支气管动脉增粗、迂曲2、肿瘤内肿瘤血管增多扭曲、粗细不均、不规则呈网格状3、血管受压、移位、僵硬、狭窄等被侵蚀征象4、支气管动脉、肺动脉瘘；支气管动脉、肺静脉瘘,图27 使用同轴微导管（SP管）越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示： 除可见肿瘤血管外，支气管动脉受压移位，似抱球征,图28 使用同轴微导管（ SP微导管）越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示：可见肿
6、瘤血管。,图29 经SP管注入超液化碘油与一种化疗药的混悬液，15分钟后造影显示：肿瘤血管和染色减少,图30 应用少量明胶海绵颗粒栓塞后，造影显示：肿瘤血管及染色完全消失，支气管动脉主干保持通畅,图5. 经胸主动脉无法选择支气管动脉，经右肱动脉穿刺插管，锁骨下动脉动脉造影：支气管动脉发自锁骨下动脉，向肿瘤供血，并可见增粗、迂曲的肿瘤血管。,图6. 支气管动脉自锁骨下动脉发出，向肿瘤供血实质期（毛细血管期）可见类圆形肿瘤染色,图9. 经锁骨下动脉行BAI治疗后八周造影显示： 支气管动脉自锁骨下动脉发出，向肿瘤供血 动脉期可见肿瘤供血血管明显减少,图10. 实质期（毛细血管期）和静脉期可见肿瘤染色
7、减少（与图9为同一病人）,图15. 女，48岁，右肺癌，选择性支气管动脉造影：右支气管和肋间动脉共干，动脉期可见肿瘤血管及染色,图16. 女，48岁，右肺癌将导管越过肋间动脉开口，超选择插管至支气管动脉远端，TAI后，弹簧圈栓塞支气管动脉（箭头所示）术后造影：支气管动脉近端主干通畅，肿瘤血管及染色消失,灌注化疗栓塞,化疗药的选择1、根据肿瘤病理类型，细胞生长规律、药物作用原理和药代动力，采用联合用药2、2-4种药联合应用3、将每种化疗药分别溶于50 ml生理盐水（注射用水），15-30分钟（1、5-2ml/s)缓慢注入,栓塞剂选择,肺癌供血丰富、无脊髓动脉共干及交通支，导管进入较深，如有肋间动
8、脉共干，同轴微导管（SP导管）超选择过肋间动脉1、明胶海绵2、超液化碘油3、微囊（微球）4、聚乙烯醇（PVA） 5、弹簧圈,疗效评价,1、近期疗效 50%，多血供肿瘤70%2、中央型、多血供、单支支气管动脉供血、体积较小肿瘤，效果较好3、整合治疗，配合手术、放化疗、全身免疫治疗，可取得更好效果。介入治疗（顺 铂）对放疗具有增敏作用4、小细胞癌效果较好，大细胞癌和鳞癌此之，腺癌最差,图31 男，69岁 BAI治疗前CT发现右肺肿物,图32 男，69岁，右肺上叶癌BAI治疗后一年，CT显示：右肺肿物已基本消失（与图31为同一病人）,图33 男，66岁，右肺癌BACE治疗前X线胸片示 右肺占位性病变
9、,图34 男，66岁，右肺鳞癌BACE治疗后3个月复查X线胸片示右肺占位性病变明显缩小（与图33为同一病人）,介入治疗并发症及处理,1、脊髓损伤：A、支气管动脉与脊髓动脉存在吻合，直径小于0、3mm的小动脉DSA血管造影不显影B、支气管动脉与肋间动脉共干时，超选择越过肋间动脉C、高浓度造影剂刺激：选用非离子造影剂,介入并发症,脊髓损伤表现术后数小时出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能降低或消失，尿潴留、甚至截瘫预防方法1、选用非离子造影剂2、支气管动脉造影后，仔细观察有无肋间动脉共干、脊髓动脉显影，必要时微导管超选择3、灌注化疗前，注入2%利多卡因3ml (稀释至5ml),观察有
10、无脊髓损伤症状,脊髓损伤治疗方法,1、血管扩张药：颍粟硷、低分子右旋糖酐、丹参等改善脊髓循环2、地塞米松、甘露醇，减少脊髓水肿3、经脊髓损伤动脉注入安定5mg4、腰穿，以等渗盐水置换脑脊液，每5分钟10ml,总量200ml5、一般血管检查的合并症对症治疗,并发症,1、穿刺处血肿及腹膜后血肿、2、动静脉瘘及假性动脉瘤 1.pdf 2.pdf 3、血管栓塞（动、静脉）。 深静脉血栓.pdf4、疼痛 5、血管迷走反应 6、恶心、呕吐 7、心脏毒性 8、肾功能损害 3.pdf,血栓形成,病理生理机制德国病理学家Rudolf Virehow最早提出静脉血栓形成的3个基本病理生理因素：1、血管壁的改变(内
11、膜损伤)、2、血流变化(静脉血流淤滞) 、3、血液性质的改变(高凝状态)。静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤,血栓形成机制,在Virchow提出的3因素中，血流异常决定深静脉血栓形成的部位，血液性质的改变提示凝血系统及纤溶系统的异常，生物因素的血管内皮损伤的重要性远大于机械性血管内皮损伤。而事实上，导致深静脉血栓形成常常是多因素作用的结果。,生物因素血管内皮损伤：,生物化学性因素血管内皮损伤在深静脉血栓形成过程中的作用。正常情况下，正常的静脉内皮抗血栓形成特性主要与下列因素有关：合成与释放前列环素(PGI：)，抑制血小板聚集。细胞膜上ADP酶能水解ADP(ADP可引起血小板聚集)。细胞膜
12、表面结合大量肝素，并能分泌多种肝素样物质。能分泌抗凝血酶(AT-11I)，与肝素结合能发挥强大的抗凝作用。细胞膜表面血栓调节素与凝血酶结合后，不仅使凝血酶促凝血活性丧失，而且激活蛋白质c，促进凝血因子Va与a灭活。分泌纤溶酶原活化素，促进纤维蛋白溶解。摄取与破坏促血小板聚集的活性物质5羟色胺。,化学损伤,化学损伤 静脉输注大量的高渗葡萄糖液、各种有刺激的抗生素、抗癌药物以及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。,血栓的危险因素：,1、年龄2、既往血栓病史3、外科手术4、恶性肿瘤 恶性肿瘤并发血栓性疾病临床分析.pdf 高凝状态与恶性肿瘤.pdf5、妊娠,血栓危险
13、因素：,此外，创伤、原发高凝状态、种族、中心静脉置管、炎性肠病、系统性红斑狼疮、静脉曲张及血栓性浅静脉炎、肥胖、糖尿病、肺部慢性疾病、充血性心力衰竭、肝脏病、肾病综合征、口服避孕药及激素、血型、高脂血症、血液流变学变化、白血病、骨髓增生性疾病、麻醉、脱水、输血、感染等都与深静脉血栓有相关性。,深静脉血栓并发症,肺栓塞深静脉血栓后综合征(PTS),深静脉血栓的治疗,1、抗凝治疗： ：肝素、低分子肝素及华法林。连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日12次，持续约l周(510日)；若患者没有异常出血，在开始肝素治疗后的2448小时内口服华法林25mg开始，调整剂量至INR2030应用至少3个月。 治疗.doc,治疗,2、溶栓治疗：由于抗凝的疗效肯定以及溶栓可能带来的出血风险，普通的深静脉血栓不推荐进行溶栓治疗，仅在合并有大面积肺梗死伴休克时建议进行溶栓治疗。目前国内溶栓治疗的药物主要包括：尿激酶、链激酶及重组织型纤维蛋白酶原激活剂(rtPA)。溶栓的方式包括外周静脉应用及导管接触溶栓。,治疗,3、腔静脉滤网4、切开取栓术,。,谢谢 请多多指教,