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1、简要病史：、.患者男性，66岁。,反复双下肢水肿1年余，再发伴气急2周入 院©体检：血压161/57mmlig,心率100次/分， 肺部可闻及湿性啰音，双下肢水肿。辅检：胸部CT：两侧胸腔积液，心包少量 积液，冠状动脉硬化。BNP： 1910ng/Lo简要病史：,初步诊断：心功能衰竭心力衰竭的概念各种心脏疾病导致的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能 满足机体代谢需要，同时伴有病理生理综合征。流行病学心脏负荷过重前负荷、后负荷增加,结合该患者病史，你认为此次心衰加重的 诱因是什么？诱 因心律失常心脏容量负荷增加 过度劳累或情绪激动 原有心脏病变加重或合并其 他
2、疾病 药物治疗不当第一阶段（解剖学阶段）一20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）一20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）一20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）一未来一基因在心衰中的改变一基因治疗？心肌细胞移植？心力衰竭发生机制心肌梗塞高血压瓣膜病变心肌叁荷异常及心肌舒缩功能异常 一yn几细则 巴厚I心肌间质 纤维化心肌细旅 坏死衩状动脉 增厚毛细血管 生长不足,itI心功能受损、心肌缺血、心律失常 口心肌重塑进展、心力衰竭心衰的神经体液机制： 交感神经系统与心衰心脏交感神经兴奋去甲肾上腺素t1受体 ，2受体受体心肌收缩力T心率T心肌细胞毒性 外周血管收缩广陆心衰
3、的神经体液机制： RAS系统与心力衰竭血管紧张素原肾素一A ngACE - jAngH脑地也 I扩张血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素H心衰的神经体液机制： 体液因子与心衰水钠潴留外周血管收缩心肌细胞肥大增生后负荷增加志脏重塑心功能改善慢性心力衰竭个阶段的演变提问：NYHA心功能分为几级，根据该患者的症状 ,目前为第几级？活动量不受限制II级活动量轻度限制NYHAII级活动量重度限 制但休息时无症状IV级不能从事体力活 动休息时即有症状急救花力衰竭慢强芯力衰竭芯袤蝎心衰分类（从机制上分类）收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭TE9 8tirf1寻 fill,Wltri loss O4ood m
4、an norTher»czIomo«t<50-Vi. otirx» KXood. txjt Q rwvotx> lowriticao «ior wMal.2016ESC心裳诊治指南匾i新术®射血分数中间值的心衰（HFmrEF ），即HF患者的左室射血分数（LVEF ）范围在40%-49% ;对射血分数降氐心衰（HFrEF ）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF ）的诊断标准做出 明确建议.编者认为这些HFmrEF患者可能存在轻度的收缩功能障碍， 但表现出了舒张功能障碍的特征。他们认为有必要在这类患者中开展 更多的研究。心衰类
5、型HFrEF IHFmrEFHFpEF标 准1症状上体征.症状士体征'在状土体征.2LVEF<40%LVEF 40%-49%LVEF >50%31.利钠效水平开鬲1.和*肽水平升高、2.至少符合以下一条附加除；1：2.符合口下至少一条附加怵漕：一梅关的结构性心胶礴（LVH和，或LAE）a相美的结恰性心脏碉（LVH和/或LAE）b.舒张功标不全b.tfJK功舒不至LVEF -左堡射电分女：LAE "左心房旷大：LVH 左心宛肥厚.a.心衰早期尤其是HFpEF）和用利尿剂治疗的岂者可能没有体征.b. B*>35 pg Bl fO/SR XT-proBXP>
6、125 pg nl.CHF的分类A左心衰竭A右心衰竭A全心衰竭左心衰AVtumLowestventncieHighest Pressure肺淤血心排出量减低 组织器官灌注不 足肺淤血提问：,左心衰竭的临床表现有哪些?左心衰竭临床表现呼吸困难最早夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咯痰一乏力、倦怠少尿及肾功损害提问：,急性心衰咳粉红色泡沫样痰液的原因？心脏体征-中枢性紫绢心脏扩大、心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征辅助检查o BNP 及 PRO-BNP胸部正侧位片、胸部CT。超声心动图、血管B超血流动力学测定.心电图BNPAPRO-BNP：,用于因呼吸困难而疑为心衰患
7、者的诊断和 鉴别诊断（I类A级证据），BNP< 100 ng/L> NTproBNP<300 ng/L 为 排除急性心衰的截点, BNP<35 ng/L, NTproBNP<125 ng/L 时不 支持慢性心衰诊断,评估CHF及AHFD的严重程度、疗效和预 后（I类A级证据）£2014年中国心衰冷断和治疗指南_r. w超声心动图（UCG）评价心功能。心脏扩大：左房和/或左室扩大。收缩功能下降：。舒张功能下降：E/A比值下降 01.2）CD RCO H CD ggUL OTZEX 7 - rr，- 7 7 13 57-49aM VH 3*MZ ，"
8、;sAlli i HW IPWR = 06db BZB/DCAIM- -51PHS<50e3Z-ZD Chf41-。产Y尸 09：£7：34AMV4C 3ashfc 2ee*a A»LT HRTxV，食=CURSOR9 (HQ HXREPORTSELECT«V STUDV右心衰竭临床表现匕房压匕静脉压(LAP)左心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：原有心脏病史症状呼吸难,血流动力学监测鉴别诊断：支气管哮喘-一氨茶碱、吗啡慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、COPD动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP） J动脉血压（ABP）体征一一双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查一一左心扩大
9、、EF下降、肺淤 血、BNP升高体循环淤血劳力性呼吸困难右心衰竭体征一消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛水月中一一下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现-一踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液颈静脉征* 一 叫麻腔肿大、压痛、心源性所破化周围性紫细心脏性恶液质右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：1.原有心脏病史2 .体循环淤血体征+右心扩 大（水肿、颈静脉怒张、颈静脉搏动、 肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、 心源性肝硬化等）3 .辅助检查:BNP,胸部CT、心 超等。提问：,结合患者水肿表现，可与哪些疾病鉴别？右心衰竭的鉴别诊断心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病综合征下肢静脉血栓形成等一、治疗目的及原则病因治疗减轻心脏负荷增加心肌收缩力令抑制神经-内分泌系统激活治疗目的一延缓左室重塑。提高生活质量S减少并发症降低死亡率1、病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素（安体减轻心脏负荷的治疗21利尿剂排水排钠、减轻液体潴流体征休息限盐6g/天利尿剂血管扩张剂2-2利尿剂应用注意事项K种类？硝酸酯类硝普钠ACE-I2-3血管扩张剂H禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻K适应证】原发性心肌损害 瓣膜返流性心脏病