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1、1,肖 伟 群 2015年1月,伤口评估与记录,2,伤口评估的目的：,供医护人员制定治疗和护理计划评价治疗和护理效果促进沟通及延续性护理预知可能花费的治疗时间和金钱提供教学和科研资料,3,完整的伤口评估,全身性性评估伤口局部评估,4,全身性疾病,神经系统疾病 心、肺疾病 糖尿病 肾功能不全 血液系统疾病 营养不良 激素使用 免疫抑制剂使用 其它,5,实验室检查,血红蛋白： 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生儿：170200g/L 儿童：110160g/L血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-55g/L 血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时低于7.8mmo
2、L/L . 分泌物培养,6,局部伤口评估的内容,判别伤口的类型：以伤口受伤的原因伤口的部位伤口的大小、深度及潜行情况伤口外观（基底）渗出液：量、性质、颜色及气味伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染,7,评 估部位：右骶尾部分期：不可分期大小：10*7cm颜色：100%黑色渗出液：大量脓性粘稠分泌物气味：1级周围皮肤：红肿、色素沉着、12-4点周围组织红肿5 cm，4-12点周围组织红肿3 cm,8,评估大小：11*7*2.4cm渗液：大量褐色粘稠气味：5级潜行： 7点潜行约1.5cm颜色：75%黄色， 25%红色,9,中山市妇幼保健院/博爱医院压疮（伤口）护理单,10,Thanks !,11,伤口
3、类型,压疮 糖尿病足 外伤/手术切口烧伤 肿瘤伤口 放射性皮炎 静脉性溃疡 动脉性溃疡 其它,12,伤口部位,骶尾部左足跟右肩部左腋下.,13,骶尾部左足跟右踇趾外侧左腋下.,14,伤口大小、深度及潜行情况,长度 cm宽度 cm深度 cm潜行/窦道/瘘管,15,瘘管、窦道、潜行的定义,16,瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道,17,窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能探到隙的底部/盲端,18,潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴,19,瘘管吸管窦道笔套潜行袋子,20,评估用具,21,如何测量伤口？,伤口测量： 以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤
4、口深度。如：,22,钟表式描述与记录 一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：,3点,3cm 潜行,23,伤口大小,长度 5 cm宽度 6 cm深度 3 cm潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或3点钟约3CM窦道,24,评估伤口外观颜色,1、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌物等，伤口基底呈黄色。,25,3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏死组织4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色5、混合伤口：黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口红黄色混合伤
5、口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口,评估伤口外观颜色,26,评估伤口外观颜色,27,评估伤口外观颜色,28,评估伤口外观颜色,29,粉色期,红色期,评估伤口外观颜色,30,混合性黑黄伤口,评估伤口外观颜色,31,混合性红黄伤口,评估伤口外观颜色,32,伤口床外观,坏死（黑色） % 腐肉（黄色） % 肉芽（红色） %上皮（粉红） %其它,33,伤口床记录,记录颜色和伤口床的百分比面积大的放在前面用：1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25%如：75%红色25%黄色,34,伤口渗出液的描述,渗液颜色性状血性 浆液性 脓性粘稠 稀薄清澈 黄色 绿色 黄色或褐色
6、 混浊/黏稠灰色或蓝色 绿色红色或微红色,35,伤口渗出液的描述,渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,36,渗液量无渗液指24小时更换的纱布干燥；少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布；中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三块纱布；大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每天需要三块或更多的纱布。,伤
7、口渗出液的描述,37,伤口渗出液的描述气味：腥臭、恶臭、腐臭0级：一入病房/房间/诊室就闻到1级：与病患一个手臂的距离闻到2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到3级：接近病患手臂可闻到4级：只有患者可闻到5级：没有味道,38,伤口渗出液的描述,渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管,39,伤口周围皮肤,正常 苍白水泡 皮炎干燥 水肿浸渍 淤斑红/热 色素沉着,40,创面疼痛,无只在换药时间断疼痛 持续疼痛,41,疼痛估计,42,伤口感染,无有（细菌培养结果）,43,