膜性肾病的中西医治疗进展.ppt.ppt

1、膜性肾病的中西医治疗进展膜性肾病的中西医治疗进展广东省中医院肾脏内科广东省中医院肾脏内科流行病学流行病学 膜性肾病膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最常是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一。见的病理类型之一。高发年龄为高发年龄为40-60岁，男：女约为岁，男：女约为2-3：1。约约31膜性肾病是有继发因素引起。膜性肾病是有继发因素引起。IMN在原发性在原发性GN中所占的比例中所占的比例An Analysis of 3331 Cases of Clinic and Pathologic diagnosed PGNNDT 2009,24:870876发病机制发病机制 近近20年来，对年来，对MN

2、细胞分子生物学的发病细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。机理有了巨大的进展。现在认为现在认为MN的发生主要是由于自身免疫的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。Couser WG，Division of Nephrology,University of Washington,USA.J Nephrol.2006 NovIMN的病理特点的病理特点 肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。基底膜弥漫性增厚。光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉

3、突形成，基底膜逐渐增厚。膜逐渐增厚。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。密物，常伴有广泛足突融合。免疫荧光检查常见免疫荧光检查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积，大多数患者同时有外弥漫性沉积，大多数患者同时有C3沉积。沉积。第第期期 光光镜镜结结构构基基本本正正常常，电电镜镜上上皮皮下下少少数数电电子子致致密密物沉着，基底膜无明显改变。物沉着，基底膜无明显改变。第第期期 光光镜镜下下基基底底膜膜弥弥漫漫性性增增厚厚，出出现现 “钉钉突突”，电电镜镜上上皮皮下下有有大大量量的的电

4、电子子致致密密物物沉沉积积，致致密密物物间间为为钉钉突突状增生的基底膜。状增生的基底膜。第第期期 光光镜镜下下肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁弥弥漫漫性性增增厚厚，基基底底膜膜呈呈中中空空链链环环状状。毛毛细细血血管管袢袢有有狭狭窄窄或或闭闭塞塞。电电镜镜下下基基底底膜膜内内有有大大量量电电子子致致密密物物沉沉积积，呈呈双双层层梯梯状状结结构构，上上皮皮下下致密物部分溶解。致密物部分溶解。第第期期 基基底底膜膜高高度度增增厚厚，毛毛细细血血管管袢袢闭闭塞塞，可可见见小小球球萎萎缩缩或或纤纤维维化化。电电镜镜下下基基底底膜膜双双层层融融合合呈呈不不规规则则增增厚厚，致密物中有透明区形成，使基底膜

5、呈链条状。致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。病理分期病理分期临床表现临床表现80%左右表现为肾病综合征，其余为非左右表现为肾病综合征，其余为非肾病范围蛋白尿肾病范围蛋白尿50%患者有红细胞尿，罕见红细胞管型患者有红细胞尿，罕见红细胞管型或肉眼血尿或肉眼血尿少数患者可有糖尿少数患者可有糖尿70%患者血压正常患者血压正常伴肾功能不全者通常进展比较缓慢伴肾功能不全者通常进展比较缓慢预后预后约约30%的患者特别是年轻患者多在发病后的的患者特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现象；象；约约30%的患者虽蛋白尿较多的患者虽蛋白尿较

6、多,但肾功能可长期但肾功能可长期相对稳定；相对稳定；约约30%的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病510年后进展至慢性肾功能不全；年后进展至慢性肾功能不全；约约10%的患者因为肾外的并发症死亡。的患者因为肾外的并发症死亡。治疗需要考虑的问题治疗需要考虑的问题是否需要给予积极干预？是否需要给予积极干预？如要干预，选用何种免疫抑制剂？如要干预，选用何种免疫抑制剂？难治患者如何把握剂量和疗程？难治患者如何把握剂量和疗程？如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？中医如何干预？中医如何干预？IMN危险因素的评估危险因素的评估年龄和

7、性别年龄和性别蛋白尿蛋白尿 血清肌酐血清肌酐 肾脏病理肾脏病理低危患者的治疗低危患者的治疗 低危患者低危患者 是指肾功能正常，在是指肾功能正常，在6个月观察期蛋个月观察期蛋白尿白尿4g/24h。治疗治疗:主要用主要用ACEIACEI、ARBARB，不推荐免疫抑不推荐免疫抑制剂治疗。制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。中危患者的治疗中危患者的治疗 中危患者中危患者 是指肾功能正常或接近正常，是指肾功能正常或接近正常，在在6个月观察期蛋白尿个月观察期蛋白尿4g/24h但但50岁。岁

8、蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白4g/d 超过超过18 个月、个月、6g/d 超过超过9月、月、8g/d 超过超过6 个月以及起病时即个月以及起病时即10g/d。血清肌酐血清肌酐 若肾活检时若肾活检时SCr水平已经增高水平已经增高,大多数患大多数患 者将在者将在2.5年内肾功能迅速恶化。年内肾功能迅速恶化。肾脏病理肾脏病理 小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。高危患者的治疗高危患者的治疗 高危患者高危患者 是指在是指在6 6个月观察期，肾功个月观察期，肾功能不全和（或）严重蛋白尿能不全和（或）严重蛋白尿88g/24hg/24h。占。占膜性肾病膜性肾病10%1

9、0%15%15%。对于对于CcrCcr60 ml/min265.2mol/L265.2mol/L或肾萎缩的患或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。者，不主张使用免疫抑制剂。如要干预，选用何种免疫抑制剂？如要干预，选用何种免疫抑制剂？单用糖皮质激素不足以治疗单用糖皮质激素不足以治疗 IMNAcontrolledstudyofshort-termprednisonetreatmentinadultswithmembranousnephropathy.CollaborativeStudyoftheAdultIdiopathicNephroticSyndrome.NEnglJMed301:130113

10、06,1979CameronJS,HealyMJ,AduD:TheMedicalResearchCounciltrialofshort-termhigh-dosealternatedayprednisoloneinidiopathicmembranousnephropathywithnephroticsyndromeinadults.TheMRCGlomerulonephritisWorkingParty.QJMed74:133156,1990.Cattran Cattran等对等对120120名肾病综合征和名肾病综合征和3838名非大量蛋白尿患名非大量蛋白尿患者随机接受对症治疗或泼尼松者随机

11、接受对症治疗或泼尼松4545mg/mmg/m2 2，隔日一次，共治隔日一次，共治疗疗6 6个月，并随访个月，并随访4 4年，但在任何一时间点均未发现两组在年，但在任何一时间点均未发现两组在尿蛋白排泄量和肌酐清除率有统计学差异。尿蛋白排泄量和肌酐清除率有统计学差异。Cattran DC,Delmore T,Roscoe J,A randomized controlled trial of prednisone in patients with idiopathic membranous nephropathy.N Engl J Med 320:210215,1989.一项纳入一项纳入1818篇随

12、机对照研究，包括篇随机对照研究，包括10251025例例IMNIMN患者随访时患者随访时间超过间超过6 6个月的系统评价的结论是单用糖皮质激素不能提高肾个月的系统评价的结论是单用糖皮质激素不能提高肾脏的长期存活率和蛋白尿的缓解率。脏的长期存活率和蛋白尿的缓解率。l Couchoud et al,Nephrol Dial Transplant 1994,9:469-470,l Hogan et al.Am J Kidney Dis 1995,25:862875.l Imperiale et al,J Am Soc Nephrol 1995,5:1553-1558,l Perna et al,Am

13、 J Kidney Dis 2004,44:385-401充分证据表明单用糖皮质激素治疗无效。充分证据表明单用糖皮质激素治疗无效。meta-analysis or systemic reviewSchieppati A et al,Cochrane database of systematic reviews(Oline)2004:CD004293.糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合应用 Ponticelli Ponticelli等提出的意大利方案等提出的意大利方案6 6个月甲基泼尼龙和苯丁酸氮芥个月甲基泼尼龙和苯丁酸氮芥(MP+CH)MP+CH)周期周期性治疗，随访性治疗，随访

14、1010年研究结果证实，不论是年研究结果证实，不论是NSNS缓解率还是肾脏缓解率还是肾脏l0l0年存活率，治疗组都年存活率，治疗组都显著优于对照组显著优于对照组(分别为分别为6161vs33vs33、9292vs60vs60)。Kidney Int 1995,48:1600KidneyInt1995,48:1600糖皮质激素糖皮质激素+CTX治疗的治疗的RCT研究研究完全缓解率完全缓解率总总缓解率缓解率V.JhaJ Am Soc Nephrol 18:1899,200793patientsfollowedupfor10yrs肾脏存活率肾脏存活率不出现终点事件率不出现终点事件率V.JhaJ Am

15、 Soc Nephrol 18:1899,2007糖皮质激素糖皮质激素+CTX治疗的治疗的RCT研究研究糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏长期存活率；且耐受性良好。长期存活率；且耐受性良好。目前多数学者认为目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不疗效和氮芥相当，但不良反应要少，因此良反应要少，因此CTX成为主要药物。成为主要药物。环孢素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMN Catran Catran等用等用环孢素环孢素

16、A A（CsACsA）3.5mg/kg3.5mg/kgd d治疗治疗IMNIMN，谷浓度谷浓度100100200g/L200g/L，维持半年，维持半年以上再缓慢减量至一年停药。联合以上再缓慢减量至一年停药。联合低剂量强低剂量强的松的松(0.15mg/kg(0.15mg/kgd)d)半年半年，与安慰剂联合低，与安慰剂联合低剂量强的松组比较。剂量强的松组比较。2626周缓解率分别为周缓解率分别为75%75%和和22%22%，未见，未见CsACsA出现严重副作用（出现严重副作用（A A级建议）。级建议）。Catran,er al.Kidney Int 2001;59:1484-1490.环孢素环孢素

17、A（CsA）治疗）治疗IMNAlexopoulosAlexopoulos等研究显示，长疗程（大于等研究显示，长疗程（大于1212个月）小剂量个月）小剂量CsA1.4-1.5mg/kg/dCsA1.4-1.5mg/kg/d可提可提高高MNMN伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率，且伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率，且复发率低。复发率低。Alexopoulos et al,Nephrol Dial Transplant 2006;21:3127-3132.环孢素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMN对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，应用对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，应用CsACsA可可使约使约6075%6075%的患

18、者蛋白尿或部分或完全缓解。的患者蛋白尿或部分或完全缓解。与细胞毒类药物及激素疗效相似，与细胞毒类药物及激素疗效相似，CsACsA治疗治疗3 3个月后蛋白尿获最大程度减少。个月后蛋白尿获最大程度减少。单用单用Tacrolimus治疗膜性肾病治疗膜性肾病48patientsIMNrandomlyassignedtotacrolimustreatment(n=25)(0.05mg/kg/daym4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over12monthswitha6-monthtaper(2-4mg/d,mBL1-3ng/ml)controlgroup(n=23).Adverseevents:G

19、lucoseintolerance4Diarrhea2“tacrolimusisaveryusefultherapeuticoptionforpatientswithmembranousnephropathyandpreservedrenalfunction.”KI(2007)71,924930 总缓解率肾功能保持率nPred:1mg/kg/day,tapered gradually after 4wnCTX:2mg/kg/day for 4 months nFK506First 6 month:begin with 0.1mg/kg/d,the target trough blood con

20、centration was set within 510ng/mlNext 3 months:the target trough blood concentration was set within 25ng/mlTacrolimus 与与 CTX经典治疗对比研究经典治疗对比研究After half year investigation Tacrolimus CTX TotalComplete remission10818Partial remission211132Treatment Failure2810Total332760经过半年治疗后经过半年治疗后他克莫司他克莫司组的总缓解率组的总

21、缓解率(CR+PR)(CR+PR)明显明显高于经典方案治疗组高于经典方案治疗组 (93.9%vs.70.4%(93.9%vs.70.4%，P0.05)P0.05)霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF）对部分细胞毒制剂、对部分细胞毒制剂、CsA无效的难治性无效的难治性IMN有一定的疗效，副作用相对较小，适用于有一定的疗效，副作用相对较小，适用于常规治疗失败时。远期疗效未明。常规治疗失败时。远期疗效未明。如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。Miller G，et al Am J Kidney D

22、is，2000，36：250256 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖及其活细胞增殖及其活性成为治疗性成为治疗IMN一个新的靶点。一个新的靶点。美罗华是针对美罗华是针对B细胞表面抗原细胞表面抗原CD20的人的人鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖，直鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖，直接诱导接诱导B淋巴细胞凋亡。淋巴细胞凋亡。美罗华能够减少蛋白尿美罗华能够减少蛋白尿(1月内见效，至月内见效，至少维持少维持1年年)，改善肾病综合征，缓解率为，改善肾病综合征，缓解率为5775。利妥昔单抗（美罗华）利妥昔单抗（美罗

23、华）Ruggenenti P，et a1C1in J Am Soc Nephrol，2006，1(4)：738748 具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫抑制剂抑制剂 用于类风湿性关节炎、用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼系统性红斑狼疮等免疫介导性疾病和器官移植。疮等免疫介导性疾病和器官移植。临床治疗临床治疗IMN与中小剂量激素联合，能够与中小剂量激素联合，能够在在 35周时间见效，约周时间见效，约80-90患者蛋白尿患者蛋白尿减少减少，肾病综合征改善，疗效与环磷酰胺肾病综合征改善，疗效与环磷酰胺+激激素或素或MMF+激素相当甚或超过之激素相当甚或超过之。余荣

24、余荣,吴雄飞吴雄飞,赵洪雯赵洪雯,等等.来氟米特治疗难治性肾病综合征来氟米特治疗难治性肾病综合征27例报道例报道重庆医学重庆医学,2003，32(6):694695.来氟米特来氟米特(爱若华爱若华)目前有关爱若华治疗目前有关爱若华治疗IMNIMN仅有病例数较少的仅有病例数较少的零星报告，治疗时间短零星报告，治疗时间短(2-24(2-24月月)，随访资料匮，随访资料匮乏，只是作为乏，只是作为IMNIMN治疗的一个新选择。治疗的一个新选择。推荐用法：推荐用法：5050mgmgd d或或0.80.81.21.2mgmgkgkgd d3 3次，次，3 3d d后后20-3020-30mgmgd d维持

25、维持。来氟米特来氟米特(爱若华爱若华)张景红张景红.膜性肾病的免疫抑制治疗膜性肾病的免疫抑制治疗J.中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，2008，9(11)：941-945.硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤不能提高硫唑嘌呤不能提高IMNIMN患者蛋白尿的总体缓解患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率。率，亦不能提高肾脏长期生存率。硫唑嘌呤不能推荐作为膜性肾病的常规免疫抑硫唑嘌呤不能推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。制治疗制剂。非特异性治疗非特异性治疗 低盐饮食低盐饮食严格控制血压严格控制血压低脂饮食低脂饮食ACEIACEI、ARBARB等药物等药物必要时预防血栓形成必要时

26、预防血栓形成中医如何干预？中医如何干预？中医无中医无“膜性肾病膜性肾病”的病名，按其高度水的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征可属中医肿、大量蛋白尿等临床特征可属中医“水肿水肿”、“尿浊尿浊”、“虚劳虚劳”等范畴。等范畴。中医病名中医病名 膜性肾病中医辨证膜性肾病中医辨证脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标 脾肾阳（气）虚脾肾阳（气）虚 热热虚虚湿湿脾虚湿热脾虚湿热瘀瘀健脾健脾益气益气温阳温阳利湿利湿化瘀化瘀清热清热谢璇谢璇 王暴魁王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展中医药治疗原发性膜性肾病的进展J.北京中医药，北京中医药，2009，28(11)：904-906.中医治

27、疗现状中医治疗现状辨证论治辨证论治分期论治分期论治专方经验论治专方经验论治单味药及中药复方单味药及中药复方谢璇谢璇,王暴魁王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展中医药治疗原发性膜性肾病的进展.北京中医药，北京中医药，2009，28（11）：）：904-906.辨证论治辨证论治刘宏伟等刘宏伟等将本病分为：将本病分为：(1)(1)脾气虚弱、水湿逗留型脾气虚弱、水湿逗留型，治以健脾益气、利水渗湿，治以健脾益气、利水渗湿，参苓白术散加减。参苓白术散加减。(2)(2)脾肾阳虚、水湿泛滥型脾肾阳虚、水湿泛滥型，治以温肾健脾、通阳利水，治以温肾健脾、通阳利水，真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。真武汤合苓桂术甘

28、汤或五苓散加减。(3)(3)气阴两虚、湿瘀阻络型气阴两虚、湿瘀阻络型，治以益气养阴、活血清利，治以益气养阴、活血清利，参芪地黄汤加减。参芪地黄汤加减。(4)(4)肝肾阴虚、湿热留恋型肝肾阴虚、湿热留恋型，治以滋补肝肾、清利湿热，治以滋补肝肾、清利湿热，知柏地黄汤加减。知柏地黄汤加减。刘宏伟，张国强，时振声中医辨证治疗膜性肾病的临床研究刘宏伟，张国强，时振声中医辨证治疗膜性肾病的临床研究J辽宁中医杂志，辽宁中医杂志，1998，25(7)：306阳晓阳晓对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：采用中药为主治疗，分为：(1)寒湿浸渍证寒湿浸

29、渍证，治以通阳化湿利水，五苓散合五，治以通阳化湿利水，五苓散合五皮饮加减。皮饮加减。(2)脾肾阳虚证脾肾阳虚证，治以温补脾肾、通阳利水，真武，治以温补脾肾、通阳利水，真武汤合实脾饮加减。汤合实脾饮加减。(3)血瘀水阻证血瘀水阻证，治以活血利水，桃红四物汤加味。，治以活血利水，桃红四物汤加味。(4)肝肾阴虚证肝肾阴虚证，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸合杞菊地黄丸加减。合杞菊地黄丸加减。阳晓原发性膜性肾病的治疗阳晓原发性膜性肾病的治疗J1中中国中西医结合肾病杂志，国中西医结合肾病杂志，2002，3(10)：614616 辨证论治辨证论治分期论治分期论治病性病性病机病机治

30、法治法方药方药早期早期邪实正虚邪实正虚湿热蕴结湿热蕴结脾失健运脾失健运清热利湿清热利湿益气活血益气活血选陈氏清选陈氏清热膜肾方热膜肾方 中后期中后期邪去正衰邪去正衰湿热已去湿热已去脾肾阳虚脾肾阳虚健脾补肾健脾补肾益气活血益气活血选陈氏补选陈氏补肾膜肾方肾膜肾方 高志卿，邓跃毅，王琳陈以平教授分期论治膜性肾病【高志卿，邓跃毅，王琳陈以平教授分期论治膜性肾病【J】上海中医药杂志，上海中医药杂志，2004，38(2)：35 36 陈氏清热膜肾方陈氏清热膜肾方基本方：基本方：党参党参 白术白术 丹参丹参 当归当归 益母草益母草 白花蛇舌草白花蛇舌草 黄芩黄芩 石苇石苇 茯苓茯苓 车前草车前草 苍术苍术

31、咽喉红肿疼痛者：咽喉红肿疼痛者：加金银花、射干、蒲公英；加金银花、射干、蒲公英；水肿甚者：水肿甚者：加冬瓜皮、白茅根、猪苓；加冬瓜皮、白茅根、猪苓；伴血尿者：伴血尿者：加仙鹤草、白茅根、大小蓟、马鞭草。加仙鹤草、白茅根、大小蓟、马鞭草。高志卿，邓跃毅，王琳陈以平教授分期论治膜性肾病【高志卿，邓跃毅，王琳陈以平教授分期论治膜性肾病【J】上海中医药杂志，上海中医药杂志，2004，38(2)：35 36陈氏补肾膜肾方陈氏补肾膜肾方 基本方：基本方：黄芪黄芪 党参党参 白术白术 山药山药 淫羊藿淫羊藿 苡仁苡仁 苍术苍术 丹参丹参 益母草益母草 红枣红枣 肉苁蓉肉苁蓉 浮肿甚者：浮肿甚者：加茯苓、泽泻

32、冬瓜皮；加茯苓、泽泻、冬瓜皮；畏寒怕冷者：畏寒怕冷者：加肉桂、巴戟天；加肉桂、巴戟天；食欲不振者：食欲不振者：加谷芽、麦芽；加谷芽、麦芽；失眠者：失眠者：加酸枣仁、柏子仁；加酸枣仁、柏子仁；腹胀重者：腹胀重者：加广木香、陈皮；加广木香、陈皮；伴血尿者：伴血尿者：加炮山甲片研粉冲服。加炮山甲片研粉冲服。高志卿，邓跃毅，王琳陈以平教授分期论治膜性肾病【高志卿，邓跃毅，王琳陈以平教授分期论治膜性肾病【J】上海中医药杂志，上海中医药杂志，2004，38(2)：35 36专方经验论治专方经验论治陈以平陈以平：采用：采用“健脾益气、清利湿热活血健脾益气、清利湿热活血”为治疗大法。为治疗大法。基基本本方方

33、黄黄芪芪6060g g、党党参参3030g g、当当归归2020g g、仙仙灵灵脾脾1515g g、白白花蛇舌草花蛇舌草3030g g、薏苡仁薏苡仁3030g g。刘玉宁杜兰屏，邓跃毅陈以平教授治疗膜性肾病的经验刘玉宁杜兰屏，邓跃毅陈以平教授治疗膜性肾病的经验【J】中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，2004，5(3)：131132叶任高叶任高：以以“益气健脾补肾、活血化瘀祛湿益气健脾补肾、活血化瘀祛湿”为法。为法。“益益肾肾活活血血汤汤”：黄黄芪芪3030g g、党党参参l5gl5g、白白术术10g10g、山山萸萸肉肉 1010g g、茯茯 苓苓 2 2OgOg、车车 前前 子

34、子 1515g g、石石 韦韦 1515g g、丹丹 参参 1010g g、当归当归1515g g、赤芍、赤芍1010g g、川芎、川芎1010g g。阳晓原发性膜性肾病的治疗阳晓原发性膜性肾病的治疗J1中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，2002，3(10)：614616 陈以平教授陈以平教授微观辨证学术思想微观辨证学术思想 在国内率先提出在国内率先提出“膜性肾病肾小球基膜膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀理论中湿热胶着成瘀”的创新性思维的创新性思维。以单纯采用益气活血化湿中药治疗的以单纯采用益气活血化

35、湿中药治疗的4949例、益气活血化湿方案联合免疫抑制剂治疗例、益气活血化湿方案联合免疫抑制剂治疗的的7979例作临床疗效观察：中医组与中西医结例作临床疗效观察：中医组与中西医结合组比较无统计学差异。合组比较无统计学差异。王琳，陈以平王琳，陈以平.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析.中国中西医结合肾病杂志，中国中西医结合肾病杂志，2006，7（8）：）：393-396.陈以平教授陈以平教授微观辨证学术思想微观辨证学术思想单味药及中药复方单味药及中药复方 Ahmed Ahmed等报道，等报道，1 1例经例经ACEIACEI、ARBARB、CsACsA、

36、MMFMMF等治疗后仍有持续大量蛋白等治疗后仍有持续大量蛋白尿的尿的IMNIMN患者，以中药黄芪治疗，用药患者，以中药黄芪治疗，用药期间尿蛋白完全缓解。期间尿蛋白完全缓解。Am J Kidney Dis，2007,50：10281032甘利欣、加味阳和汤冲剂、甘利欣、加味阳和汤冲剂、益肾清、活血软坚方、健肾片等益肾清、活血软坚方、健肾片等病例分享病例分享 患者刘某，男患者刘某，男6060岁，病例号岁，病例号61858946185894。因因“反复双下肢浮肿反复双下肢浮肿2 2月月”于于20092009年年9 9月在某大医院肾穿提示：月在某大医院肾穿提示：“膜性肾病（膜性肾病（期）期）”，201

37、0-02-042010-02-04开始服用美卓乐开始服用美卓乐48mg48mg qd qd，2010-02-222010-02-22加用加用CsA75mgCsA75mg qd qd，后因腹部及上肢出现出血点，予停后因腹部及上肢出现出血点，予停用。用。2010-07-05 2010-07-05开始予雷公藤多甙开始予雷公藤多甙2 2片片 tidtid及小剂量激素。及小剂量激素。中医症见：疲倦乏力，口干口苦，视物模糊，双下肢轻度浮中医症见：疲倦乏力，口干口苦，视物模糊，双下肢轻度浮肿，纳差，眠可，小便偏少，大便调，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑。肿，纳差，眠可，小便偏少，大便调，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑。辨证

38、为脾肾气虚，湿热瘀阻，治以健脾补肾，清热利湿化瘀治疗，辨证为脾肾气虚，湿热瘀阻，治以健脾补肾，清热利湿化瘀治疗，随证加减。随证加减。每月复查尿蛋白定量，定期复查肝肾功能。每月复查尿蛋白定量，定期复查肝肾功能。7月8月9月10月11月尿蛋白缓解情况尿蛋白缓解情况单位：mg雷公藤（雷公藤（Tw）联合小剂量激素治疗）联合小剂量激素治疗IMNTwTw组：组：Tw120mgTw120mgd d口口服，至服，至3 3个月完全缓解者，个月完全缓解者，减量为维持剂量减量为维持剂量(60(60mgmgd)d)，持续至持续至1212个月。个月。3 3个月时部分缓解或无效者，个月时部分缓解或无效者，Tw120mgT

39、w120mgd d可延可延长至长至6 6个月，再减量为个月，再减量为6060mgmgd d维持至维持至1212个月。个月。TwTw+P+P组：组：TwTw用药同上，同时服用泼尼松用药同上，同时服用泼尼松3030mgmgd d，8 8周后逐渐减量周后逐渐减量(每每2 2周隔日减周隔日减5 5mg)mg)，10mg10mg隔日维持至隔日维持至1212月。月。刘志红刘志红,李世军李世军.雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病前瞻性对照研究雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病前瞻性对照研究.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(4).结果：观察第结果：观察第3 3、6

40、 6、1212个月两组疗效及安全性：个月两组疗效及安全性：TwTw+P+P组有效率组有效率和完全缓解率均明显高于和完全缓解率均明显高于TwTw组。组。刘志红刘志红,李世军李世军.雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病前瞻性对照研究雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性膜性肾病前瞻性对照研究.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(4).西医治疗存在问题：西医治疗存在问题：1.1.容易复发容易复发 2.2.副作用（如较严重的感染、血栓形成等）大，副作用（如较严重的感染、血栓形成等）大，可能会危及生命可能会危及生命 3.3.老年人体质差，对激素等耐受力下降，更容老年人体质差，

41、对激素等耐受力下降，更容易出现不良反应易出现不良反应 4.4.药物价格昂贵药物价格昂贵中医优势：中医优势：1.1.中医药可以减少不同阶段的副作用中医药可以减少不同阶段的副作用 2.2.改善患者体质改善患者体质 3.3.减少复发及感染等减少复发及感染等IMN中西医治疗现状中西医治疗现状 小结小结IMNIMN是一类难治性肾小球疾病，目前尚无统一的是一类难治性肾小球疾病，目前尚无统一的治疗方案，亦无标准的免疫抑制剂使用方法。治疗方案，亦无标准的免疫抑制剂使用方法。任何免疫抑制剂均具有毒副作用，治疗原则是任何免疫抑制剂均具有毒副作用，治疗原则是把握疗效把握疗效/风险比最大化。风险比最大化。各种新型免疫抑制剂不断带来创新成果，但目各种新型免疫抑制剂不断带来创新成果，但目前大多处于开发研究和累计经验阶段，有待更多前大多处于开发研究和累计经验阶段，有待更多循证医学证据支持。循证医学证据支持。中医减毒增效治疗优势。中医减毒增效治疗优势。