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1、化疗导致的恶心、呕吐的预防中山医科大学附属肿瘤医院内科张力教授2012-06-29 北京化疗导致的恶心、呕吐的预防1化疗导致的恶心、呕吐的预防l 恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。l 发生的频率受多个因素的影响： 恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。 年龄 性别 和化疗药物有关。 药物或化疗方案 药物剂量 给药方法化疗导致的恶心、呕吐的预防2化疗导致呕吐的影响因素 危险因素影响结果性别女性男性年龄6岁，50岁较 少见饮酒史10单位/天者少见晕动 症无晕动 症者少见妊娠呕吐反应无妊娠反应者少见焦虑症无焦虑症者少见既往化疗无既往化疗史者少见Oncoligist vol 8:187,2003
2、化疗导致的恶心、呕吐的预防3化疗导致的恶心、呕吐的预防l 根据发生的时间不同分成： 急性（ acute）：0-24小时之内 迟发性（ delate）：24小时之后（7天） 预期性（ anticipatory）：用药前化疗导致的恶心、呕吐的预防4化疗导致的急性呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防5高致吐性药物引起的急性呕吐l 非5-HTR3拮抗剂（non-HTR3 antagonist)组合 高剂量灭吐灵（metoclopramide) 激素（steroids) 苯海拉明（diphenhydramine) 安定（lorazepam) 完全控制率达到=60%化疗导致的恶心、呕吐的预防6高致吐性药物
3、引起的急性呕吐l 5-HTR3拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3 拮抗剂=40%-60% 5-HTR3 拮抗剂+激素= 70%-90% 优于非5-HTR3拮抗剂组合（期随机研究） 不同种类的5-HTR3拮抗剂疗效无差别 ondansetron, 8mg IV granisetron, 3mg IV tropisetron, 5mg IV dolasetron, 1.8mg /kg IVl 5-HTR3 拮抗剂+激素是标准治疗化疗导致的恶心、呕吐的预防7化疗导致呕吐的治疗的新进展药物名称与受体结合力（pKi)半衰期（ h）palonosetron10.4540dol
4、asetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9化疗导致的恶心、呕吐的预防8高致吐性药物引起的急性呕吐l DDP 20mg-40mg/天（3-5天）的用法的止吐研究l 5-HTR3 拮抗剂+DXM/天结果稍差 完全控制率= 55%-80% 5-HTR3拮抗剂+DXM/天灭吐灵+DXM/天 5-HTR3拮抗剂+DXM/天 5-HTR3拮抗剂单药l 5-HTR3 拮抗剂+DXM/天是标准治疗化疗导致的恶心、呕吐的预防9高致吐性药物引起的急性呕吐l DXM的剂量： 有一个期临床研究比较 A组： 5-HTR3拮抗剂+4mg DXM B组： 5-HTR3
5、拮抗剂+8mg DXM C组：5-HTR3拮抗剂+12mg DXM D组：5-HTR3拮抗剂+20mg DXM 结果：C、D组明显优于A、B组 DXM标准剂量=20 mg/天 J Clin Oncol 1998;16:2937-42化疗导致的恶心、呕吐的预防10中高致吐性药物引起的急性呕吐l 非5- HTR3 拮抗剂组合 大剂量灭吐灵（40mg-125mg IV）=60-80% 大剂量激素=70% l DXM的剂量 DXM 8mg IV 化疗前30 DXM 4mg OP Q6h4次，化疗开始时化疗导致的恶心、呕吐的预防11中高致吐性药物引起的急性呕吐l 5-HTR3 拮抗剂（5HTR3 ant
6、agonist)组合 单用5-HTR3拮抗剂= 70% 5-HTR3拮抗剂单用灭吐灵 5-HTR3拮抗剂+激素=95% 各种5-HTR3拮抗剂疗效相拟 静脉用药与口服用药疗效相拟l 5 HTR3 拮抗剂（口服或静脉）+激素（ 8mg IV+ 4mg Q6h4）是标准治疗化疗导致的恶心、呕吐的预防12化疗导致的迟发性呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防13中高致吐性药物引起的迟发性呕吐l 迟发性呕吐的发生率: 无急性呕吐者发生率低（12%） 有急性呕吐者发生率高（55%） l 预防对象：有严重急性呕吐史的病人化疗导致的恶心、呕吐的预防14高致吐性药物引起的迟发性呕吐l 迟发性呕吐： 发生机制与急
7、性呕吐不同，与5-HTR3关系不密切， 5-HTR3拮抗剂效果不佳。 DXM单药安慰剂 5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药 5-HTR3拮抗剂+DXM 5-HTR3拮抗剂单药 灭吐灵+DXM DXM单药和安慰剂 灭吐灵（20mg qid)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 灭吐灵+DXM是标准治疗。 对灭吐灵不能耐受者用5-HTR3拮抗剂+DXM化疗导致的恶心、呕吐的预防155-HTR3拮抗剂治疗迟发性呕吐l Geling等报道了5-HTR3拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐药）导致的迟发性呕吐的Meta-分析 五个临床研究（2240例病人）比较5-HTR3拮抗剂+DXM对 照治
8、疗迟发性呕吐研究J Clin Onco 2005;1289-94化疗导致的恶心、呕吐的预防16CINV的病理生理学1 2条关键途径 ，2种关键神经递质l 经P物质激活l 由脑中高度聚集的神经激肽-1（NK1）受体介导l 经5-羟色胺刺激l 由主要位于肠内的5-HT3受体介导中枢途径外周途径化疗导致的恶心、呕吐的预防17化疗导致呕吐的治疗的新进展l 神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂 P物质（Substance P,SP)是中枢和外周神经系统常见的神经递质 在中枢P物质能选择性与NK-1受体结合诱导出现呕吐反应 阻断NK-1受体与SP结合能阻断呕吐的发生化疗导致的恶心、呕
9、吐的预防18化疗导致呕吐的治疗的新进展新型的止呕药l Aprepitantl 神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂l 美国FDA已经批准Aprepitant与5-HTR3拮抗剂联合应用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。化疗导致的恶心、呕吐的预防19阿瑞匹坦：作用机制l 阿瑞匹坦是针对人类P物质/神经激肽-1 （ NK1 ）受体的一种选择性、高亲和力拮抗剂 针对NK1 受体的选择性是其他受体选择性的3,000倍 对5-羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力l 可穿过血脑屏障，结合脑内NK1受体化疗导致的恶心、呕吐的预防20化疗导致的预期性
10、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防21 预期性呕吐的治疗和预防l 在5-HTR3拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在4个疗程后出现的比率=30%l 预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（ 5-HTR3拮抗剂）。l 预防和治疗 最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性呕吐 阿普唑仑0.5-2mg/天 行为干预化疗导致的恶心、呕吐的预防22救援治疗l 治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认为3-5次的呕吐/天。l 突破性呕吐 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐化疗导致的恶心、呕吐的预防23救援治疗l 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 不正规的定义 5-HTR3拮抗剂量不够 未加用DXM 选择 使用推荐剂量的5-HTR3拮抗剂 加用DXM化疗导致的恶心、呕吐的预防24救援治疗l 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 无临床研究证据 选择： 重复原来的5-HTR3拮抗剂 换一种5-HTR3拮抗剂 加用灭吐灵 DXM？ 对上次5-HTR3拮抗剂+激素失败的病人本次化疗前加 用灭吐灵有效率提高（53% VS 33%） 化疗导致的恶心、呕吐的预防25Thanks !化疗导致的恶心、呕吐的预防26