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1、CQC/07OR02.02 (01)有机产品认证调查表（种植产品）认证委托人名称：法人代表（签字/盖章）：填 表 人：申请日期：年 月 日中国质量认证中心CQC/07OR02.02( 01 )填表说明1. 本表无法人（负责人）签字、盖章或填表人签字无效；2. 复制表无法人（负责人）签字、盖章或内部检查员签字无效；3. 本表涂改无效；4. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理；5. 本表应加盖认证委托人公章后有效；6. 本表交付后如补充修改，需提交相应的说明材料；7. 本表所需内容如不适合认证委托人，请注明“无”或“不适用”8. 可附页说明相关情况，但需在相应内容标明（如见*
2、） ；9. 如有疑问，请与认证机构联系。2014-09-15(3/0) G第 3 页 共 11 页CQC/07OR02.02 （01）1农场基本情况1.1 本年度有机产品生产计划基地名称地址产品 名称品种 名称种植规模 （公顷）（吨）1.2同一生产单元内是否存在非申请认证产品或非有机方式生产的产品，口是 口否,如是，请填写下表:基地名称地址非申请认证或非有机方式生产产品名称种植规模 （公顷）（吨）1.3执行的有机产品标准有口 GB/T19630 口欧盟 美国 日本 其他1.4 是否通过以下认证：口食品安全管理体系认证UHACC队证 GAP认证 ISO9001: 2008质量管理体系认证其他认证
3、： 1.5 本次申请认证的总面积： 公顷；1.6 已获有机认证的作物及面积 （第一年）； 已获转换认证的作物及面积 （转换期自年_月_日起，如转换期不同，请说明不同产品的转换期时间）；常规种植作物及面积1.7 最近一次认证的认证机构名称： 认证年份： 是否有不符合项是 口否（若有，请简述不符合项内容： 1.8 是否被其它认证公司拒绝或撤销证书：口是 口否（若有，请描述撤销证书原 因、时间等信息：L1.9 基地开始种植作物的时间： ;该基地按照有机生产方式种植时间 1.10 是否存在平行生产？ 口是 口否，如是，是否有相应的平行生产控制措施或文件口是口否如多年生作物存在平行生产，请填写附表1有机
4、转换计划1.11 简述申请有机认证地块近三年种植历史和收获管理情况（如种植产品名称、规模、主要农事活动及收获情况等）：1.12 最后一次使用禁用物质情况地块编号禁用物质名称（肥料 /农药/其他）每公顷使用量使用的日期使用理由1.13在生产过程中是否接受过有机农业技术人员的指导：口是 口否1.14 按有机农业方式生产存在的主要问题及解决方法：1.15 简单描述本年度主要农事活动： 1.16 采用什么轮作、问套作方式？简述对轮作、问套作作物的管理措施（适用时）：1.17 是否对生产基地或其周边进行过环境评估口是 口否；是否有环境评估报告口是 否1.18 是否对基地土壤进行过检测口是 口否。检测时间
5、： 1.19 是否对基地灌溉水进行过检测口是 口否。检测时间： 1.20 申请认证的产品是否有检测报告：口是 口否a检测日期b出具检测报告的检测机构名称 2农场基本条件2.1 是否存在影响环境质量的因素（如水土流失、风沙侵蚀、树木过度采伐、水资源缺乏、化学物质污染、空气污染、水体富营养化等）是 口否，如是，请说明原因：2.2 作物灌溉水源：口 雨水 口 河水 口 地下水匚|其它水源：2.3 灌溉方式：2.4 有机地块与常规地块之间有无缓冲带：口有 口无如果有，请详细说明（如物理屏障或一定距离的隔离带）： 2.4简述当地生态系统特征（如所处地理位置；是否有工矿企业、交通主干道、河流、 森林等；周
6、围临近地块的使用情况）：3种子和种苗种子/种苗 名称来源是否基因 工程产品是否经过化学物质或辐射处理（如果 是，请说明所用的物质和方法）4病虫草害防治4.1 过去三年病虫草害防治情况，请填写附表24.2 在有机种植过程中，如何防治4.1条款病虫草害？病害防治方法：虫害防治方法：草害防治方法：5 土壤管理5.1 土壤肥力状况：口较差 口 一般 口 较高5.2 土壤培肥措施：5.3肥料名称和来源肥料名称或成分来源是否为GB/T19630.1允许使用的物质5.4过去三年是否使用土壤改良剂：是 否;如果是，请填写土壤改良剂名称和使用方法： 5.5 本年度（申请之日起后的一年）申请认证产品种植、收获时间
7、产品名称种植/培养时间收获时间备注6食用菌6.1 菌种来源：6.2 使用何种基质及其来源：6.3 简述对杂菌及虫害的管理措施：6.4 是否使用辅料：是 否；如果是，请填写辅料名称、使用方法、使用量： 6.5 生产用水是否满足GB574吸求 是 口否。能否提供检测报告口是 否7野生采集7.1 采集区合法性说明（如国有、集体所有、租赁、承包等）： 7.2 采集区域及采集产品名称： 7.3 是否向采集者和相关代理商（中间商/分包方）明确了相关要求（如明确采集的区域、采集的产品、采集时间、采集卫生和产品质量要求、认证标准等）：是 否7.4 采集者是否签署了关于遵守相关要求的声明：口是 否。2014-0
8、9-15(3/0) G第7页共11页CQC/07OR02.02 (01)7.5 采集是否影响当地生态环境影响？是否如否，请说明采集方法及生态保护措施： 7.6 野生产品的采集是否具备可持续？是否如是，请说明原因及可持续采集的措施： 7.7 是否能提供近36个月内当地行业部门出具的野生区域有害生物控制措施及未使用 禁用投入品的证明：口是 否。7.8 野生产品采集后的处理方式及方法：7.9 采集区域内最大年采集量 吨，并简要说明可能影响采集量的因素：8芽苗菜生产8.1 种子来源：种植是否为有机种子 口是 口否8.2 生产用水是否满足GB574吸求 是 口否。能否提供检测报告口是 否8.3 简述对病
9、虫害的管理措施： 8.4 请说明清洁剂和消毒剂的品种、使用方法、使用区域： 9收获、包装和贮存和销售9.1 收获方式：口人工 口机械 口其它方式：9.2 包装方法：9.3 是否存在二次包装口是 口否，如是，描述二次包装情况： 9.4 是否自有专门的产品贮存仓库：口是 否如果有，请列出仓库个数， 贮存能力，见下表:仓库编号贮存能力（吨）贮存后机作物量（吨）贮存常规作物量（吨）9.6 如果仓库同时贮存有机和常规作物，是否有把有机和常规作物区分开的措施：有 口无9.7 贮存过程中有哪些主要有害生物及防治措施：9.8 上年度产品主要销售区域、主要销售商、销售量、销售额： 本年度销售计划：10人员情况农
10、场员工一名，与有机生产相关人员 名，大专以上学历 名，与中请认证产品专业相关的人员 名。姓名管理者/质量负责人/ 内部检查贝/技术贝学历所学专业是否经过有机生 产方面的培训认证委托人代表签章:日期：2014-09-15(3/0) G第9页共11页CQC/07OR02.02( 01)2014-09-15(3/0) G第 # 页 共 11 页注：认证委托人代表应为所填写的信息的准确性负责。CQC/07OR02.02 (01)附表1有机转换计划产品名称生产单兀名称/地址产品 总面积转换面积（公顷）第1年第2年第3年第4年第5年我承诺执行该转换计划，并尽可能在最短时间内完成。签字盖章：2014-09-15(3/0) G第11页共11页CQC/07OR02.02 (01)附表2、过去三年病虫草害防治情况地块 编号年年年病虫草名称防治方法农药使 MS防治时间病虫草名称防治方法农药使MS防治时间病虫草名称防治方法农药使 MS防治时间