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1、类风湿关节炎病患者随访服务记录表（总2页）-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页类风湿关节炎病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2关节痛3关节肿4关节畸形5晨僵6常有疲劳感7气短8体重减轻9其他关节外症状 / / / / / /a具他：具他：具他：具他：体征心率血压（mmHg）/体重（kg）/类风湿结节 部位1未触及2触及口 部位：1未触及2触及口 部位：1未触及2触及口 部位：1未触及2触及口 部位：生活方式指导日吸烟量（支）支/ 支支/ 支支/ 支支/
2、 支运动次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2 一般3差口辅 助 检 查*血常规*1正常2异常 口1正常2异常 口1正常2异常 口1正常2异常 口肝肾功*1正常2异常 口1正常2异常 口1正常2异常 口1正常2异常 口血沉（ESR *1正常2增高 口 检查日期：_月_日1正常2增高 口 检查日期：_月_日1正常2增高 口 检查日期：_月_日1正常2增高 口 检查日
3、期：_月_日X线1正常2异常 口1正常2异常 口1正常2异常 口1正常2异常 口类风湿因子（RF1阴性2阳性 口1阴性2阳性 口1阴性2阳性 口1阴性2阳性 口C反应蛋白（CRFP1正常2增高 口 检查日期：_月_日1正常2增高 口 检查日期：_月_日1正常2增高 口 检查日期：_月_日1正常2增高 口 检查日期：_月_日服药依从性1规彳t 2间断3不服药1规彳t 2间断3不服药1规彳t 2间断3不服药-B1规彳t 2间断3不服药-Q药物不良反应1无2有 口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满 意3药物不良反应4并 发症口1控制满意2控制不满 意3药物不良反应4并发症口1控制满意2控制不满 意3药物不良反应4并 发症口1控制满意2控制不满 意3药物不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称4用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名4