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1、肝源性糖尿病一、流行病学的显示我国乙型肝炎和肝硬化的发病率居世界前列。全世界乙肝 病毒携带者3.5亿人，我国就占1.2亿人,其中慢性乙肝3000万人。据报道60%70% 的肝炎后肝硬化的病人有糖代谢异常，其中10%30%发展为糖尿病。另有报道11 85例肝炎后肝硬化糖代谢紊乱者占69.4%,肝炎组糖代谢紊乱为31.5%,均明显 高于全国调查资料糖调节受损和糖尿病的患病率 4.81%与3.21%之和。近年来非酒 精性脂肪肝（NAFLD的发病率增加，人们开始注意了非酒精性脂肪肝与糖尿病的关 系。脂肪肝是肝脂肪含量的增加，肝细胞脂肪变性的一组病理综合征。生理状态脂 肪的含量占肝重的3%5%,若超过1
2、0%B超就可显示脂肪肝的影像变化。重症脂肪 肝脂肪含量可增加至肝重的40%50%O NAFLD患病率全球约为10%30%,我国的 患病率约为10%。在酗酒、肥胖、糖尿病人中，脂肪肝的,患病率为60%、40%、 50%。（酒精性脂肪肝不在本文讨论之列在 NAFLD中糖尿病的患病率为2% 55%。还有资料显示【2】NAFLD患者存在明显的高胰岛素血症和胰岛素抵 抗,4%46%存在糖耐量低减或糖尿病。急性重症性肝炎患者引起肝源性高血糖，肝炎恢复后血糖可恢复正常。逆向观察，糖尿病合并肝硬化活检病例占10.7%32%;糖 尿病合并肝癌较一般人群高4倍。可见从流行病学研究肝炎、肝硬化、非酒精性脂 肪肝与糖
3、尿病有一定内在联系。二、肝脏与糖代谢生理状态下24h血糖稳定在3.97.8mmol/L之间的范围之内。这一血糖的稳态 全依赖于肝脏的调节。餐后血糖 80%被肌肉摄取。糖钳荚试验证实 85%的外源性 葡萄糖被肌肉组织利用。其余部分才进入肝脏和其它组织，脂肪组织糖利用率仅 1%。可见饮食摄入的葡萄糖使全天血糖增高不超过6h,其余时间的血糖稳态全赖于肝糖的输出。肝脏在糖代谢中决不是简单的糖库，糖的异生作用更加重要，体内近一 半葡萄糖的消耗是依赖于糖的异生作用。脑组织、红细胞没有糖的储存，全赖于血糖的供应,且不依赖于胰岛素的作用。大脑每天约需葡萄糖144g加之红细月fi的需求,全天共消耗葡萄糖188
4、g,这几乎全部依赖肝糖的输出。肝糖元约100g人体葡萄糖消耗约为210mg/kg/min,即使在不进食的情况下仍可维持血糖稳定 10h,可见空腹血 糖的维持或增高全赖于肝糖的输出。糖耐量低减、糖尿病患者餐后血糖升高的主要 原因，也是因为这些患者胰岛素第一时相缺陷不能抑制肝糖输出有关。这就说明肝 脏在维持空腹血糖与餐后血糖的稳定均起关键性的作用。临床表现多数病人先有肝病症状继之出现糖尿病症状，少数亦可同时出现，随着治疗肝病 症状好转，糖尿病症状亦消失。1、肝病症状及体征因病因不同、病种不同而异，一般患者多有乏力、食欲减退、厌油、腹胀、恶 心呕吐、肝区不适或疼痛等症状，有的可出现黄疸、腹水等。查体
5、可见蜘蛛痣、肝 掌、肝月中大或缩小、脾月中大、腹水征阳性等。2、糖尿病症状及体征有的患者可无临床症状及体征，仅实验室检查有糖尿病改变。少数病人可出现 多饮多尿，由于肝病患者食欲多减退，故多食症状往往不明显。即使病情较重，但糖尿 病性血管病变罕见，这也是与原发性糖尿病的不同点。3、实验室检查(1血常规；有脾功能亢进者可见血小板、白细胞数减少，后期可见贫血。(2尿常规;尿糖阳性，黄疸病人可见胆红素尿、尿胆原增加等。(3肝功能检查；可见血清前白蛋白、白蛋白降低，丫咻蛋白增加，白/球蛋白比值 倒置，转氨酶升高，凝血酶原时间延长以及血胆红素增加等。(4糖代谢试验；空腹血糖升高，糖耐量曲线呈高反应型，血浆
6、胰岛素多增高，胰高 血糖素升高。葡萄糖刺激下的胰岛素释放试验，外周血胰岛素反应增强、延迟，而原 发性糖尿病此反应低于正常。治疗以治疗原发的肝病为主，辅以糖尿病治疗。(一一般疗法1、休息症状重、肝功改变明显者应卧床休息，平卧位可增加肝血流量有助于肝病的恢 复。平时应注意劳逸结合，过于劳累常可使肝病恶化。2、饮食合理调整饮食是治疗本病的基础措施，其重要性甚至超过一般保肝药物治疗。 既往治疗肝病的三高(高糖、高蛋白、高维生素一低(低脂肪饮食在本病则不适宜，而 且随病情需做相应调整。(1糖类;糖类是人体的主要能量来源，同时参与细胞的多种活动，肝糖原储备充足 时，可增强对疾病的抵抗力，可增强肝脏的解毒功
7、能和各种代谢功能，因此曾认为高糖 是治疗肝病的重要手段之一。但本病糖耐量降低，血糖升高，进食过多糖类将加重胰 岛的负荷，甚至促使其衰竭，以致成为不可逆行病变，因此要适当限制糖类摄入量，但限 制过严又不利于肝病恢复，故原则上糖类的需要量可略高于普通健康人，并酌情早期 应用胰岛素，以控制高血糖症，增加肝糖原合成，促进肝功能恢复。(2高蛋白；肝病患者应给予高蛋白饮食，肝性糖尿病患者因糖类供给受一定限制， 因此高蛋白饮食更为重要。每日每公斤理想体重应供应蛋白质1.5-2.0g尤应给予富含高生物效价的蛋白质食物，故以动物蛋白为佳，应占总蛋白的50%。但有肝性脑病 者则应限制蛋白质的摄入，以减少血氨来源，
8、并以进食植物性蛋白为宜。(3高维生素;肝病时胆汁生成和分泌到肠道减少，使脂溶性维生素吸收障碍。肝 功能障碍时不能顺利将维生素原或维生素转变为代谢活性型，使维生素利用率降 低。高糖类饮食或静注葡萄糖可使水溶性维生素需要量增加，故应多食新鲜绿叶蔬 菜、适量的水果。水果中含糖量可计算到糖类摄入总量内，以免摄入过多的糖。(4适量脂肪;食物中脂肪过多，病人不易耐受，或促使肝脏脂肪存积形成脂肪肝， 但脂肪过少或食物乏味又可影响食欲，且妨碍脂溶性维生素的吸收。原则上可取正 常需要量的低值，一般以每日每公斤体重0.6-0.8为宜。(5高热量;肝病患者应补充足够的热量，以减少蛋白质的消耗，有利于组织蛋白的 合成
9、。每日每公斤体重可给146.44-167.36kj。但肥胖者应适当控制热量，以免促进 脂肪肝的形成。(6其他;腹水患者应限制水与钠盐的摄入，但肝性糖尿病时由于尿糖的渗透性利 尿,其尿量要比无糖尿病者为多，因此摄入水量可根据尿量适当加以调整。某些微量 元素如锌、铜、铝、硒等亦应适当补充。此外应忌酒。(二保肝药物治疗目前治疗肝病尚无特效药，一般以补充多种维生素为主，亦可给予三磷酸腺甘、 水飞蓟素、的产素等，可选用2-3种药物联用，切忌滥用药。(三降糖药物轻症病人只需调整饮食，严密观察血糖、尿糖情况，常可随肝病的好转而恢复，勿 需用降糖药物。重症或实验室检查肝功能及糖代谢改变较明显者，应及早应用胰岛 素治疗。口服降糖药因大多对肝功能有损害，故以不用为宜。(四注重药物间相互作用肝硬化腹水病人使用曝嗪类利尿剂、速尿，由于抑制胰岛素释放，可加重糖耐量 异常。门脉高压病人用心得安降门脉压预防食管、胃底静脉曲张破裂出血，由于8受体被阻滞，糖酵解作用受抑制，加之低血糖所致交感神经兴奋症状被心得安掩盖，易 发生严重低血糖症。少数用糖皮质激素患者亦可饮拮抗胰岛素的生理功能而使血糖 升高。长沙市一医院肝二科陈钟