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1、癫痫相关知识一、概念癫痫是由不同病因导致脑部神经元高度同步化异常放电所引起 的，以短暂性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，是发作性意识丧失的常见原因。因异常放电神经元的位置和异常放电波的范 围不同，病人可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功 能障碍。每次发作或每种发作的过程称为癫痫发作。二、病因与发病机制1、病因按病因是否明确分为：(1)特发性癫痫：又称原发性癫痫。病因不明，未发现脑部存 在足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常、与遗传因素密切相 关。多在儿童或青年期首次发病，药物治疗效果较好。(2)症状性癫痫：又称继发性癫痫。由各种明确的中枢神经系 统结构损伤或功能异常引起
2、，如颅脑损伤、脑炎和脑膜炎、脑血管病、 脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、蛛网播下腔出血等脑部损害或尿毒症、 肝性脑病、大出血、阿-斯综合征、CO中毒等全身疾病。各年龄段均 可发病，药物治疗效果差。(3)隐源性癫痫：病因不明。临床表现提示为症状性癫痫，但 目前的检查手段未能发现明确的病因。2、发病机制 无论是何种原因引起的癫痫，其电生理改变是一 致的，即发作时大脑神经元出现异常的、过度的同步性放电。其原因 为兴奋过程的过剩抑制过程的衰减和(或)神经膜本身的变化。脑内 最主要的兴奋性递质为谷氨酸和天门冬氨酸，具作用是使钠离子和钙 离子进入神经元，发作前病灶中这两种递质显著增加。 不同类型癫痫 的发作机
3、制可能与异常放电的传播有关：异常放电被局限于某一脑 区，表现为局灶性发作；异常放电波及双侧脑部，则出现全面性癫痫； 异常放电在边缘系统扩散，引起复杂部分性发作；异常放电传至丘脑 神经元被抑制，则出现失神发作。3、影响癫痫发作的因素(1)年龄：特发性癫痫与年龄密切相关。婴儿痉挛症在1岁内起病，67岁为儿童失神发作的发病高峰，肌阵挛发作在青春期前 后起病。各年龄段癫痫的病因也不同。(2)遗传因素：在特发性和症状性癫痫的近亲中，癫痫的患病率分别为1 %6%和1.5%,高于普通人群。儿童失神发作病人的兄 弟姐妹在516岁间有40%以上出现3Hz棘-慢波的异常脑电图， 但仅1/4出现失神发作。有报告单卵
4、双胎儿童失神和全面强直 -阵挛 发作一致率为100%。(3)睡眠：癫痫发作与睡眠-觉醒周期关系密切。全面强直-阵 挛发作常发生于晨醒后；婴儿痉挛症多于醒后和睡前发作。(4)环境因素：睡眠不足、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、情绪激 动等均可诱发癫痫发作，内分泌失调、电解质紊乱和代谢异常均可影 响神经元放电阈值而导致癫痫发作。少数病人仅在月经期或妊娠早期 发作，称为月经期癫痫和妊娠性癫痫；部分病人仅在闪光、音乐、下棋、阅读、沐浴、刷牙等特定条件下发作，称为反射性癫痫。三、临床表现癫痫的临床表现形式多样，但均具有以下共同特征：发作性：症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正 常；短暂性：每次发作持续
5、时间为数秒或数分钟很少超过30分钟 (癫痫持续状态除外)；刻板性：每次发作的临床表现几乎一样；重复 性:第一次发作后，经过不同间隔时间会有第二次或更多次的发作。(一)痫性发作癫痫每次发作及每种发作的短暂过程称为癫性发作。依据发作时的临床表现和脑电图特征可将癫痫发作分为不同临床类型。表10-11 国际抗癫痫联盟(ILAE,1981 )癫痫发作分类1 .部分性发作(1)单纯部分性：无意识障碍(2)复杂部分性：启意识障碍(3)部分性继发全身发作：部分性发作起始发展为全面性发作2 .全面性发作(1)失神发作：典型失神发作、不典型失神发作(2)强制性发作(3)阵学性发作(4)强直阵挛性发作(5)肌阵挛发
6、作(6)失张力发作3.不能分类的发作1、部分性发作是痫性发作的最常见类型，源于大脑半球局部 神经元的异常放电。(1)单纯部分性发作：以局部症状为特征，无意识障碍，发作持续时间一般不超过1分钟。可分为以下四种类型:1)部分运动性发作：表现为身体的某一局部发生不自主抽动， 多见于一侧眼睑、口角、手指或足趾，也可波及一侧面部肢体。若发 作从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自手指 -腕部- 前臂-肘-肩-口角-面部逐渐扩展，称为Jackson发作；严重部分运动 性发作病人发作后可遗留短暂性 (30分钟至36小时)肢体瘫痪，称 为Todd麻痹。2)部分感觉性发作：躯体感觉性发作表现为一侧肢体
7、麻木感， 多发生于口角、手指、足趾等部位；特殊感觉性发作可表现为视觉性 (闪光和黑蒙)(2)复杂部分性发作：占成人癫痫发作的50%以上，有意识障 碍，发作时对外界刺激无反应，以精神症状及自动症为特征也称为精 神运动性。(3)部分性发作继法全面性发作：先出现上述部分性发作，继 之出现全面性发作。2、全面性发作最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部， 多在发作初期就有意识丧失。(1)全面强直-阵挛发作：意识丧失、双侧强直后出现阵挛为此 类型的主要临床特征。(2)失神发作：发作时病人意识短暂丧失，停止正在进行的活 动，呼之不应，两眼凝视不动，可伴咀嚼、吞咽等不自主动作，或伴 失张力，如手中持物坠
8、落等。(3)强直性发作：表现为与强直-阵挛性发作，发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩。(4)阵挛性发作：特征为重复阵挛性抽动伴意识丧失，之前无 强直期持续一分钟至数分钟。(5)肌阵挛发作：表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍 及全身或限于某个肌群、某个肢体、声、光刺激可诱发。(6)失张力发作：部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈、张口、肢体下垂和跌倒。3、癫痫持续状态指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多 次发作致发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。 可见于任何类 型的癫痫，但通常是指大发作持续状态。可因不适当的停用抗癫痫药 物或治疗不规范、感染、精神刺激、过度劳累、饮酒等诱发。(二
9、)癫痫综合征由特定症状和体征组成的特定癫痫现象。1、 与部位有关的癫痫(1) 特发性：发病与年龄有关，多为儿童期癫痫。有部分性发作和局灶性脑电图异常，无神经系统体征和智能缺陷， 常有家族史，脑电图背景活动正常。痫性表现不尽相同， 但每个患儿的症状相当固定。(2) 症状性：病灶部位不同可致不同类型的发作。 契叶癫痫：可表现为单纯或复杂部分性发作及继发性全身性发作。林叶癫痫：表现为伴有视觉症状的单纯部分性发作，可 有或无继发性全身性发作。3贝叶癫痫：为单纯部分性发作，主要表现为感觉刺激症状，偶有烧灼样疼痛。4持续性部分性癫痫表现为持续数小时、数日甚至数年，仅影响 躯体某部分的节律性阵挛。2、 全面
10、性癫痫和癫痫综合征(1) 特发性：与发病年龄有关，临床症状和脑电图变化开始即为双侧对称，无神经系统阳性体征。(2) 症状性：根据有无特异性病因分为： °特异性病因：如早期肌阵挛脑病，在出生后 3个月内发病，表现为肌阵 挛和肌强直发作，伴智能障碍，病情严重，第一年即可死亡。2克特异性病因：脑发育畸形如脑回发育不全和先天性代谢障碍如苯丙酮尿症。(3) 隐源性或症状性：推测其是症状性，但病史及现有检测手段未能发现病因。四、实验室及其他检查(4) EG诊断癫痫最重要的辅助检查方法。典型表现是棘波、 尖波、棘慢或尖慢合波。常规头皮脑电图仅能记录到49.5 %的病人 痫性放电，重复3次可将阳性率
11、提高至52%,采用过度换气、闪光 等刺激诱导可进一步提高阳性率。2、血液检查 血常规、血糖、学寄生虫等检查，了解有无贫血、 低血糖、寄生虫病等。3、CT和MRI可发现脑部器质性病变、占位性病变、脑萎缩 等。五、治疗要点目前仍以药物治疗为主。药物治疗应达到：控制发作或最大限度 的减少发作次数；没有或只有轻微的不良反应；尽可能不影响病人的 生活质量。1、病因治疗有明确病因者首先进行病因治疗，如手术切除颅内 肿瘤、药物治疗寄生虫感染、纠正低血糖、低血钙等。2、发作时治疗 立即让病人就地平卧；保持呼吸道通畅，吸氧； 防止外伤及其他并发症；应用地西泮或苯妥英钠预防再次发作。3、发作间歇期治疗服用抗癫痫药
12、物。(1)药物治疗原则： &定是否用药：半年内发作2次以上者, 一经诊断即应用药。首次发作或半年以上发作1次者，告知药物的不 良反应和不治疗可能发生的后果， 根据病人和家属的意愿，酌情选用 或不用药。2歹可能单一用药：从单一药物开始，一种药物增加至最大且已经达到有效血药浓度而仍不能控制发作者再加第二种药物。(3小剂量开始：剂量由小到大，逐渐增加至最低有效量(最大限度地控制癫痫发作而无不良反应或不良反应很轻)4无确选择药物：根据癫痫发作的类型、药物不良反应的俄大小等选择药物。5K期规律服 药：控制发作后必须坚持长期服用药物，不可随意减量或停药。一般 说来，全面强直-阵挛发作、强直性发作、
13、阵挛性发作完全控制 45 年后，失神发作停止半年后可考虑停药，且停药前应有缓慢的减量过 程，11.5年以上无发作者方可停药。(2)常用抗癫痫药物：常用抗癫痫药物包括卡马西平、苯妥英 钠、丙戊酸、氯硝西泮、苯巴比妥、扑痫酮、拉莫三嗪、奥卡西平、 左乙拉西坦、加巴喷丁等。强直性发作、部分性发作和部分性发作继 发全面性发作首选卡马西平；全面强直 -阵挛发作、典型失神、肌阵 挛发作、阵挛性发作首先丙戊酸。拉莫三嗪、非尔氨脂、托毗酯和加 巴喷丁等，可单一剂量用于难治性癫痫，或与传统抗癫痫药物联合应 用。4、癫痫持续状态的治疗 治疗目标为保持稳定的生命体征和进行心 肺功能支持；终止持续状态的癫痫发作；减少
14、发作对脑部的损害；寻 我并尽可能去除病因和诱因；处理并发症、迅速控制发作是治疗的关 键，否则可危及生命。(1)控制发作： Ur选地西泮10 20mg ,以不超过2mg/min 的 速度静注，复发者可在30分钟内重复应用，或于地西泮100200mg 溶于5%葡萄糖盐水500ml中，于12小时内缓慢静滴。儿童首次静注量为0.25 0.5mg/kg , 一般不超过10mg。如出现呼吸抑制，则 需停止注射，必要时应用呼吸兴奋剂。(00%水合氯醛成人 2530ml/d ,儿童0.50.8ml/kg ,加等量植物油保留灌肠。 包养妥英 钠1020mg/kg ,溶于生理盐水 20 40ml静注，速度不超过
15、50mg/min 。4弄戊巴比妥钠0.5g溶于注射用水10ml静注，速度 不超过0.1g/min。(2)其他治疗：Jt症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气 管切开，对病人进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定时进行血液 生化、动脉血气分析等项目的检查；查找诱发癫痫持续状态的原因并 进行治疗。0止并发症：脑水肿者快速静脉滴注甘露醇；预防性应 用抗生素控制感染；物理降温；纠正酸碱平衡失衡和低血糖、低血钠、 低血钙等代谢紊乱；加强营养支持治疗。六、护理1、 专科护理(1)保持呼吸道通畅 置病人于头低侧卧位或平卧位偏向 一侧；松开领带和衣扣，解开腰带；取下活动义齿，及时 清除口腔和鼻腔分泌物；立即放
16、置压舌板，必要时用舌钳 将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道；癫痫持续状态者插胃 管鼻饲，防止误吸；必要时备好床旁吸引器和气管切开包。(2)病情观察 密切观察生命体征及意识、瞳孔变化，注 意发作过程中有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、 瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等；观察并记录发作的 类型、发作频率与发作持续时间；观察发作停止后病人意 识完全恢复的时间，有无头痛、疲乏及行为异常。(3)安全护理 作期安全护理：告知病人有前驱症状 时立即平卧；活动状态时发作，陪伴者应立即将病人缓慢 置于平卧位，防止外伤，切勿用力按压病人抽搐肢体，以 防骨折或脱臼；将压舌板或筷子、纱布、手绢等置于病人 口腔一侧上
17、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤；用棉 垫或软垫对跌倒时易擦伤的关节加以保护； 癫痫持续状态、 极度躁动或发作停止后意识恢复过程中有短时躁动的病 人，应由专人守护，加保护性床档，必要时用约束带适当 约束。遵医嘱立即缓慢静注地西泮，快速静滴甘露醇，注 意观察用药效果和有无出现呼吸抑制、肾脏损害等不良反应。:作间歇期安全护理：给病人创造安全、安静的休 养环境，保持室内光线柔和、无刺激；床两侧均安装带床 档套的床档；床旁桌上不放置热水瓶、玻璃杯等危险物品。 对于有癫痫发作史并有外伤史的病人，在室内显著位置放 置“谨防跌倒、小心舌咬伤”的警示牌，随时提醒病人、 家属及医护人员做好防止发生意外的准备。
18、2、 饮食护理 给予清淡饮食，少量多餐，避免辛辣刺激性食 物，戒烟酒。但饮食要多样化，例如米饭、面食、肥肉、 瘦肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜、鱼、虾等，但饮食要有 规律，切勿暴饮暴食或者有时候吃的过饱，有时候过饥。 应当禁止食用烟、酒、茶、咖啡、巧克力、辛辣食物等， 因为这些食物均可诱发癫痫发作。3、 用药护理 向病人和家属强调遵医嘱长期甚至终身用药的 重要性，告知病人和家属少服或漏服药物可能导致癫痫发 作、成为难治性癫痫或发生癫痫持续状态的危险性。向病 人和家属介绍用药的原则、所用药物的常见不良反应和应 注意问题，在医护人员指导下增加剂量和停药。于餐后服 药，以减少胃肠道反应。用药前进行血、尿
19、常规和肝肾功 能检查，用药期间监测血药浓度并定期复查相关项目，以 及时发现肝损伤、神经系统损害、智能和行为改变等严重 不良反应。向病人和家属说明能否停药及何时停药取决于 所患疾病的类型、发作已控制时间及减量后反应等。勿自 行减量、停药和更换药物。(1) 抗癫痫药不能停服，如因忘记而漏服，一般可在下一次服药时补上，但对于那些短半衰期的药物如安定类 最好不要两次药物同服。(2) 缓释片不可研碎服用如德巴金、卡马西平。(3) 饮食与服药时间：如丙戊酸钠餐后吸收延缓易于餐 前服用；苯妥英钠与食物同服吸收加快；卡马西平和食 物同服可增加其吸收，则此两种药物易和食物同服。(4) 抗癫痫药物可加速维生素D的
20、代谢，长期服用可引起软骨病、甲状腺功能低下，使儿童发育迟滞，因此长 期服药期间注意在医生指导下补充维生素D和甲状腺素片。4、心理护理 癫痫需要坚持数年不间断的正确服药， 部分病人 需终身服药，一次少服或漏服可能导致癫痫发作， 甚至成为 难治性癫痫或发生癫痫持续状态抗癫痫药物均有不同程度 的不良反应，长期用药加之疾病的反复发作，为病人带来沉 重的精神负担，易产生紧张、焦虑、抑郁、淡漠、易怒等不 良心理问题。护士应仔细观察病人的心理反应，关心、理解、 尊重病人，鼓励其表达自己的心理感受，指导病人面对现实， 采取积极的应对方式，配合长期药物治疗。5、出院指导(1)疾病知识指导 向病人和家属介绍疾病及
21、其治疗的相关知 识和自我护理的方法。病人应充分休息，环境安静适宜，养成 良好的生活习惯，注意劳逸结合。给予清淡饮食，少量多餐， 避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。告知病人避免劳累、睡眠不足、 饥饿、饮酒、便秘、情绪激动、妊娠与分娩、强烈的声光刺激、 惊吓、心算、阅读、书写、下棋、外耳道刺激、长时间看电视、 洗浴等诱发因素。(2)用药指导与病情监测 告知病人遵医嘱坚持长期、规律用 药，切勿突然停药、减药、漏服药及自行换药，尤其应防止在 服药控制发作后不久自行停药。如药物减量后病情有反复或加 重的迹象，应尽快就诊。告知病人坚持定期复查，首次服药后 57天查抗癫痫药物的血药浓度，每 3个月至半年复查1次; 每月检查血常规和每季检查肝肾功能，以动态观察抗癫痫药物 的血药浓度和药物不良反应。当病人癫痫发作频繁或症状控制 不理想，或出现发热、皮疹时应及时就诊。(3)安全与婚育 告知病人外出时随身携带写有姓名、年龄、 所患疾病、住址、家人联系方式的信息卡。在病情为得到良好 控制时，室外活动或外出就诊时应有家属陪伴，佩戴安全帽。 病人不应从事攀高、游泳、驾驶等在发作时有可能危及自身和 他人生命的工作。特发性癫痫且有家族史的女性病人，婚后不 宜生育，双方均有癫痫，或一方有癫痫，另一方有家族史者不 宜结婚。