脓毒症研究进展.ppt

1、19921992年，美国胸科医师协会和危重病医学年，美国胸科医师协会和危重病医学学会（学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM）统一了）统一了SIRSSIRS、感染、感染、脓毒症、严重脓毒症、感染性休克和脓毒症、严重脓毒症、感染性休克和MODSMODS等。等。19941994年，年，HaydenHayden等将等将SIRSSIRS引入儿科引入儿科，但脓，但脓毒症的分期概念并未及时应用到儿科。毒症的分期概念并未及时应用到儿科。2002.022002.02，在美国德克萨斯州圣安东尼奥召，在美国德克萨斯州圣安东尼奥召开开儿科脓毒症定义会议儿科脓毒症定义会议。以成人医学定义为基础，结合儿童各年龄以成

2、人医学定义为基础，结合儿童各年龄组生理值的不同特点（组生理值的不同特点（6 6个年龄组）明确了个年龄组）明确了儿科感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性儿科感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克和器官功能障碍的概念。休克和器官功能障碍的概念。经过经过3 3年实践于年实践于20052005年年1 1月发表于月发表于PediatricPediatricCriticalCareMedicineCriticalCareMedicine。20082008年，拯救脓毒症行动发表了严重脓毒年，拯救脓毒症行动发表了严重脓毒症及感染性休克患者救治的症及感染性休克患者救治的国际指南国际指南。其中涉及其中涉及儿科儿科脓毒症

3、诊断部分脓毒症诊断部分仍然以仍然以20052005年发表的脓毒症定义为准，年发表的脓毒症定义为准，并对救治方案并对救治方案进行了规范。进行了规范。SIRS感染感染脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：感染感染感染感染+SIRS+SIRS严重脓毒症：严重脓毒症：严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症脓毒症+N N 1、心血管功能障碍（、心血管功能障碍（感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克）；）；2、ARDS；3、2个器官功能障碍。个器官功能障碍。心血管心血管心血管心血管ARDSARDSMODSMODS严重严重严重严重脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症感染感染SIRS脓脓毒毒症症感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克脓毒

4、症诊断生理指标变量年龄组年龄组心率（心率（bpmbpm）呼吸呼吸次次/分分WBCWBC109/L109/L收缩压收缩压mmHgmmHg过速过速过缓过缓-1W-1W1801801001005050343465651W-1M1W-1M180180100100404019.519.5或或5 575751M-1Y1M-1Y1801809090343417.517.5或或5 51001001Y-5Y1Y-5Y140140未推荐未推荐222215.515.5或或6 694945Y-12Y5Y-12Y130130未推荐未推荐181813.513.5或或4.54.510510512Y-18Y12Y-18Y12

5、Y-18Y12Y-18Y110110未推荐未推荐14141111或或4.54.5117117脓毒症早期诊断标准早期诊断标准（3项）意识改变意识改变意识改变意识改变：烦躁或萎靡，表情淡漠，意识模糊，：烦躁或萎靡，表情淡漠，意识模糊，：烦躁或萎靡，表情淡漠，意识模糊，：烦躁或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷或惊厥；甚至昏迷或惊厥；甚至昏迷或惊厥；甚至昏迷或惊厥；皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾青紫，皮：面色苍白发灰，唇周、指趾青紫，皮：面色苍白发灰，唇周、指趾青紫，皮：面色苍白发灰，唇周、指趾青紫，皮肤发花，四肢凉；如有面色潮红，四肢温暖，皮肤发花，四肢凉；如有面色潮红

6、四肢温暖，皮肤发花，四肢凉；如有面色潮红，四肢温暖，皮肤发花，四肢凉；如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；肤干燥为暖休克；肤干燥为暖休克；肤干燥为暖休克；心率脉搏心率脉搏心率脉搏心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；CRTCRTCRTCRT3333秒（除外环境影响）秒（除外环境影响）秒（除外环境影响）秒（除外环境影响）尿量尿量尿量尿量1ml/kgh1ml/kgh1ml/kgh1ml/kgh代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）（除外其

7、他缺血缺氧及代谢因素）（除外其他缺血缺氧及代谢因素）（除外其他缺血缺氧及代谢因素）脓毒症晚期诊断标准晚期诊断标准代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降。1M-12M1M-12M70701Y-10Y1Y-10Y70702YmmHg2YmmHg10Y10Y9090概念：概念：感染感染+SIRS 脓毒症脓毒症感染的微生物可以是感染的微生物可以是感染的微生物可以是感染的微生物可以是细菌、病毒、细菌、病毒、细菌、病毒、细菌、病毒、真菌、支原体或寄生虫等真菌、支原体或寄生虫等真菌、支原体或寄生虫等真菌、支原体或寄生虫等。仍以细菌为主，仍以细菌为主，仍以细菌为主，仍以细菌为主，93%93%

8、SepsisSepsis从本质上讲是机体固有的免疫反应从本质上讲是机体固有的免疫反应对病原入侵的一种防御反应，目的是清除对病原入侵的一种防御反应，目的是清除病原病原保护性免疫反应。保护性免疫反应。但从另外一个角度看，在炎症反应的过程但从另外一个角度看，在炎症反应的过程中会对机体造成一定程度损害中会对机体造成一定程度损害异常免异常免疫。疫。SepsisSepsis的发生发展过程中，的发生发展过程中，异常免疫占主异常免疫占主导地位。导地位。感染感染感染感染 局部局部局部局部普通感染（肺炎、脑炎等）普通感染（肺炎、脑炎等）普通感染（肺炎、脑炎等）普通感染（肺炎、脑炎等）局部局部局部局部+SIRS+

9、SIRS重症感染重症感染重症感染重症感染 预后预后预后预后不能忽视的两个因素不能忽视的两个因素病原微生物和机体反应病原微生物和机体反应感染感染机体固有免疫反应机体固有免疫反应全身炎症反应全身炎症反应补体系统、凝血纤溶系统补体系统、凝血纤溶系统炎症介质大量释放炎症介质大量释放氧化系统氧化系统自主神经系统自主神经系统感染感染机体固有免疫反应机体固有免疫反应严重的全身感严重的全身感染（各种原发免疫缺陷）染（各种原发免疫缺陷）机体机体过度的持续的炎症反应过度的持续的炎症反应又是导致机体又是导致机体损害的重要因素。损害的重要因素。抗生素能消灭细菌，却仍然避免不了患者抗生素能消灭细菌，却仍然避免不了患者死

10、亡。死亡。病原毒力和侵入机体的数量病原毒力和侵入机体的数量预后预后如金葡感染死亡率明显高于表葡如金葡感染死亡率明显高于表葡基于细菌感染或细菌产物（如内毒素）的基于细菌感染或细菌产物（如内毒素）的基于细菌感染或细菌产物（如内毒素）的基于细菌感染或细菌产物（如内毒素）的脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症模型模型模型模型的研究，不能完全照搬在病毒感染上。的研究，不能完全照搬在病毒感染上。的研究，不能完全照搬在病毒感染上。的研究，不能完全照搬在病毒感染上。如：如：如：如：EV71EV71感染感染感染感染故治疗要兼顾故治疗要兼顾故治疗要兼顾故治疗要兼顾控制病原控制病原控制病原控制病原 和和和和 调控机体炎症反应调

11、控机体炎症反应调控机体炎症反应调控机体炎症反应Sepsis是促炎反应和抗炎反应失衡的结果是促炎反应和抗炎反应失衡的结果促炎反应：目的是消灭病原促炎反应：目的是消灭病原过度过度SIRSSIRS机体损害机体损害脓毒症早期死亡的主要原因脓毒症早期死亡的主要原因抗炎反应：目的是抑制机体过度炎症反应抗炎反应：目的是抑制机体过度炎症反应（CARSCARS），但会导致机体免疫麻痹，引起），但会导致机体免疫麻痹，引起继发感染。继发感染。脓毒症后期死亡主要原因。脓毒症后期死亡主要原因。早期早期SIRSSIRS为主，后期为主，后期CARSCARS为主。为主。早期应该适度抑制过度的炎症反应早期应该适度抑制过度的炎症

12、反应后期则应适度重建正常的免疫反应后期则应适度重建正常的免疫反应什么样的什么样的个体需要个体需要抑制炎症？抑制炎症？增增强免疫？强免疫？SepsisSepsis必须必须结合具体感染类型结合具体感染类型分析分析血行感染与一般肺炎导致的血行感染与一般肺炎导致的SepsisSepsis预后预后有很大差别。有很大差别。对一些干预性治疗，如血液净化、肺保护对一些干预性治疗，如血液净化、肺保护性通气策略、抗凝治疗等应进一步多中心性通气策略、抗凝治疗等应进一步多中心研究。研究。器官功能障碍心血管：心血管：心血管：心血管：等渗等渗等渗等渗40ml/kgh40ml/kgh40ml/kgh40ml/kgh仍有以下

13、情况：仍有以下情况：仍有以下情况：仍有以下情况：BpBpBpBp下降；下降；下降；下降；或需血管活性药物维持血压；或需血管活性药物维持血压；或需血管活性药物维持血压；或需血管活性药物维持血压；或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾；甲肾；甲肾；甲肾；或具备下列或具备下列或具备下列或具备下列5 5 5 5条中条中条中条中2 2 2 2条：条：条：条：不可解释的不可解释的不可解释的不可解释的代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒：碱缺失：碱缺失：碱缺失：碱缺失5mmol/L;5m

14、mol/L;5mmol/L;5mmol/L;LacLacLacLac增加增加增加增加：正常上限：正常上限：正常上限：正常上限2 2 2 2倍以上；倍以上；倍以上；倍以上；无尿无尿无尿无尿：尿量：尿量：尿量：尿量0.5ml/kgh0.5ml/kgh0.5ml/kgh5sCRT5sCRT5sCRT5s；中心和周围中心和周围中心和周围中心和周围温差温差温差温差3333呼吸：呼吸：无紫绀型心脏疾病或基础肺部疾病情无紫绀型心脏疾病或基础肺部疾病情况下：况下：P/F300P/F65mmHg;65mmHg;或超过或超过PaCOPaCO2 2基线基线20mmHg20mmHg；或需要或需要FiOFiO2 2超过

15、超过0.50.5才能维持才能维持SaOSaO2 292%92%或需要有创或无创机械通气或需要有创或无创机械通气神经神经：格拉斯哥昏迷评分：格拉斯哥昏迷评分1111，或原有基础，或原有基础上下降上下降3 3分分血液血液：PLTPLT8010/L8010/L，或，或3 3日内下降日内下降50%50%。肾肾：血清肌酐：血清肌酐2 2倍正常上限，或在基础线倍正常上限，或在基础线水平增加水平增加2 2倍。倍。肝肝：TBIL68.4umol/LTBIL68.4umol/L；或；或ALTALT升高超过正升高超过正常上限常上限2 2倍。倍。9感染性休克感染性休克代偿期代偿期11、意识改变：烦躁、意识改变：烦躁

16、/萎靡萎靡/淡漠（意识模糊甚至昏迷、惊淡漠（意识模糊甚至昏迷、惊厥多见于失代偿期）厥多见于失代偿期）22、皮肤改变：面色苍白发灰、紫绀、皮肤发花，四肢凉。、皮肤改变：面色苍白发灰、紫绀、皮肤发花，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克。33、心率、脉搏、外周动脉搏动细弱、心率、脉搏、外周动脉搏动细弱44、CRT3CRT3秒秒55、尿量、尿量1ml/kgh非脓毒症非脓毒症细菌感染细菌感染非细菌感染非细菌感染程度严重程度严重相对轻的相对轻的G-G-菌菌G+G+菌（菌（CRPCRP、WBCWBC无差别）无差别）为临床早期选用抗菌药物提供参考依据

17、为临床早期选用抗菌药物提供参考依据。内毒素内毒素内毒素内毒素多种细胞因子多种细胞因子多种细胞因子多种细胞因子（IL-6、TNF-a等）PCT刺激、诱导刺激、诱导刺激、诱导刺激、诱导G-G+PCT与病情程度及预后与病情程度及预后0.05ng/ml0.05ng/ml健康健康0.05-0.5ng/ml0.05-0.5ng/ml局部感染局部感染0.5-2ng/ml0.5-2ng/ml全身感染（脓毒症）全身感染（脓毒症）2-10ng/ml2-10ng/ml严重脓毒症严重脓毒症10ng/ml10ng/ml脓毒性休克脓毒性休克极极 可可 能能脓毒症的诊断脓毒症的诊断PCT0.5ng/mlPCT0.5ng/m

18、l不太可能是全身感染（脓毒症）不太可能是全身感染（脓毒症）可能为局部感染可能为局部感染发展为重度全身感染（严重脓毒症）风险发展为重度全身感染（严重脓毒症）风险很低很低 并不排除感染并不排除感染并不排除感染并不排除感染 如果如果如果如果PCTPCTPCTPCT在细菌攻击较早时间（在细菌攻击较早时间（在细菌攻击较早时间（在细菌攻击较早时间（6h6h6h10ng/mlPCT10ng/ml后，后，其浓度与预后无密切关其浓度与预后无密切关系。系。以以PCTPCT值下降值下降 起始治疗值起始治疗值90%90%为抗生素治疗为抗生素治疗终点，无明显差异。终点，无明显差异。抗菌治疗抗菌治疗48-72h48-72

19、hPCTPCT明显降低，提示抗菌明显降低，提示抗菌药物选择适宜，疗效良好。药物选择适宜，疗效良好。TNF-aTNF-aTNF-a：主要由单核：主要由单核/巨噬细胞释放，可刺巨噬细胞释放，可刺激多形核白细胞、巨噬细胞和内皮细胞释激多形核白细胞、巨噬细胞和内皮细胞释放一系列下游次级炎症介质放一系列下游次级炎症介质脓毒症时血症脓毒症时血症TNF-aTNF-a明显升高，严重脓毒症明显升高，严重脓毒症时可能出现下降趋势时可能出现下降趋势，是早期炎症反应介，是早期炎症反应介质，最早可于感染后质，最早可于感染后2h2h出现升高。出现升高。有早期诊断的价值有早期诊断的价值。IL-6为炎症反应过程中重要的促炎因

20、子，是为炎症反应过程中重要的促炎因子，是早期炎性早期炎性早期炎性早期炎性反应介质。反应介质。反应介质。反应介质。在细菌感染入侵机体后几小时达高峰，普通感染在细菌感染入侵机体后几小时达高峰，普通感染时血清时血清IL-6IL-6变化较小，脓毒症时明显升高，半衰变化较小，脓毒症时明显升高，半衰期较期较PCTPCT短，产生时间早于短，产生时间早于PCTPCT。血清血清血清血清IL-6IL-6IL-6IL-6能反映脓毒症炎症程度，但与预后无能反映脓毒症炎症程度，但与预后无能反映脓毒症炎症程度，但与预后无能反映脓毒症炎症程度，但与预后无显著关系，具有早期诊断价值。显著关系，具有早期诊断价值。显著关系，具有

21、早期诊断价值。显著关系，具有早期诊断价值。巨噬细胞移动抑制因子（巨噬细胞移动抑制因子（MIF）MIFMIF是集细胞因子、神经是集细胞因子、神经-内分泌激素和酶内分泌激素和酶特性于一身的多效蛋白分子，可抑制巨噬特性于一身的多效蛋白分子，可抑制巨噬细胞迁移。细胞迁移。有研究示有研究示MIFMIF在脓毒症在脓毒症48h48h后在血清、肺组后在血清、肺组织中表达明显增加。织中表达明显增加。可作为脓毒症的可作为脓毒症的晚期生物标记物，观察临晚期生物标记物，观察临床疗效。床疗效。血浆内皮素血浆内皮素-1（ET-1）血管内皮细胞合成分泌（肺、心、肝、肾等组织）血管内皮细胞合成分泌（肺、心、肝、肾等组织）血管

22、内皮细胞合成分泌（肺、心、肝、肾等组织）血管内皮细胞合成分泌（肺、心、肝、肾等组织）脓毒症时脓毒症时脓毒症时脓毒症时ET-1ET-1ET-1ET-1明显升高明显升高明显升高明显升高导致血管持久收缩，导致组织灌注不足，最终导导致血管持久收缩，导致组织灌注不足，最终导导致血管持久收缩，导致组织灌注不足，最终导导致血管持久收缩，导致组织灌注不足，最终导致致致致MODSMODSMODSMODS过高血浆过高血浆过高血浆过高血浆ET-1ET-1ET-1ET-1提示提示提示提示MODSMODSMODSMODS并预示脓毒症预后不良并预示脓毒症预后不良并预示脓毒症预后不良并预示脓毒症预后不良血管性血友病因子（血

23、管性血友病因子（vWF）内皮细胞产生内皮细胞产生内皮细胞产生内皮细胞产生PLTPLT聚集过程起重要作用聚集过程起重要作用聚集过程起重要作用聚集过程起重要作用内皮细胞损伤标志内皮细胞损伤标志内皮细胞损伤标志内皮细胞损伤标志内皮细胞特异性因子内皮细胞特异性因子-1（ESM-1）肺和肾的血管内皮细胞表达肺和肾的血管内皮细胞表达脓毒症发生数小时后血中可检测到脓毒症发生数小时后血中可检测到对于预测脓毒症患者发生感染性休克和死对于预测脓毒症患者发生感染性休克和死亡的价值高于亡的价值高于vWFvWF。可能成为评估脓毒症严重程度和预后的一可能成为评估脓毒症严重程度和预后的一项新的标记物。项新的标记物。D-二聚

24、体（二聚体（DD）半衰期半衰期半衰期半衰期8h8h8h8h，正常人血浆检测不到，正常人血浆检测不到，正常人血浆检测不到，正常人血浆检测不到 是纤维蛋白降解产物中分子量最小片段，是交联纤维蛋白是纤维蛋白降解产物中分子量最小片段，是交联纤维蛋白是纤维蛋白降解产物中分子量最小片段，是交联纤维蛋白是纤维蛋白降解产物中分子量最小片段，是交联纤维蛋白的特征性降解产物，直接反映凝血酶、纤溶酶生成的理想的特征性降解产物，直接反映凝血酶、纤溶酶生成的理想的特征性降解产物，直接反映凝血酶、纤溶酶生成的理想的特征性降解产物，直接反映凝血酶、纤溶酶生成的理想指标。指标。指标。指标。脓毒症患者脓毒症患者脓毒症患者脓毒症

25、患者DDDDDDDD明显增高，严重脓毒症、明显增高，严重脓毒症、明显增高，严重脓毒症、明显增高，严重脓毒症、MODSMODSMODSMODS、死亡患者呈、死亡患者呈、死亡患者呈、死亡患者呈递增性上升。递增性上升。递增性上升。递增性上升。血浆血浆血浆血浆DDDDDDDD水平与生理性危重症评分及预后密切相关。水平与生理性危重症评分及预后密切相关。水平与生理性危重症评分及预后密切相关。水平与生理性危重症评分及预后密切相关。在凝血异常中的早期诊断价值明显，可减少在凝血异常中的早期诊断价值明显，可减少在凝血异常中的早期诊断价值明显，可减少在凝血异常中的早期诊断价值明显，可减少MODSMODSMODSMO

26、DS发生。发生。发生。发生。蛋白蛋白C（PC）PCPC是维生素是维生素K K依赖糖蛋白，肝脏分泌依赖糖蛋白，肝脏分泌以酶原形式存在，在凝血酶以酶原形式存在，在凝血酶-TM-TM复合体作用复合体作用下，转化成活化蛋白下，转化成活化蛋白C C（APCAPC）APCAPC有抗凝、促进纤溶、抗炎、细胞保护和有抗凝、促进纤溶、抗炎、细胞保护和抗凋亡作用抗凋亡作用大多数脓毒症大多数脓毒症患者在患者在临床症状出现前临床症状出现前PCPC水水平已经下降平已经下降并持续存在，死亡者尤为明显并持续存在，死亡者尤为明显恢复期恢复期PCPC逐渐升高至正常。逐渐升高至正常。研究表明研究表明PCPC水平下降诊断脓毒症和感

27、染性水平下降诊断脓毒症和感染性休克休克早于临床诊断早于临床诊断12-16h12-16h脓毒症脓毒症PCPC水平下降与水平下降与预后不良相关预后不良相关脓毒症诊断脓毒症诊断24h24h内，内，PCPC水平变化与预后高度水平变化与预后高度相关相关与常规凝血指标相比，与常规凝血指标相比，可能为一种更早期、可能为一种更早期、更敏感、更准确判断脓毒症及其程度和预更敏感、更准确判断脓毒症及其程度和预后的标志物后的标志物组织因子（组织因子（TF）TFTF（凝血酶（凝血酶）是炎症引发）是炎症引发凝血活化的启凝血活化的启动因子。动因子。脓毒症时，促炎细胞因子刺激脓毒症时，促炎细胞因子刺激单核细胞等单核细胞等表达

28、表达TFTF，一旦血管内皮屏障破坏，一旦血管内皮屏障破坏，TFTF进入进入血液循环，启动凝血，导致全身凝血活化。血液循环，启动凝血，导致全身凝血活化。TFTF在在细胞因子刺激下由内皮细胞释放，可细胞因子刺激下由内皮细胞释放，可能会作为炎症导致凝血活化的临床标记物。能会作为炎症导致凝血活化的临床标记物。在脓毒症诊断、病情评估、预后判断等环在脓毒症诊断、病情评估、预后判断等环节，节，临床实际应用较成熟的当属临床实际应用较成熟的当属PCTPCT。脓毒症病理生理过程复杂，涉及感染、炎脓毒症病理生理过程复杂，涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损伤等环节，症、免疫、凝血及组织损伤等环节，单一单一生物标记物临

29、床应用价值有限。生物标记物临床应用价值有限。组合不同生物标记物可能更有助于脓毒症组合不同生物标记物可能更有助于脓毒症的诊断及预后评估。的诊断及预后评估。采取连续、动态和组合生物标记物的检测采取连续、动态和组合生物标记物的检测方法并结合临床特点方法并结合临床特点，可能更有助于临床，可能更有助于临床对脓毒症的诊断、病情评估和预后的判断。对脓毒症的诊断、病情评估和预后的判断。连续血液净化治理儿科脓毒症连续血液净化治理儿科脓毒症连续血液净化技术（连续血液净化技术（CBPCBP）在儿科领域开）在儿科领域开展较晚，缺少多中心研究，对其治疗有效展较晚，缺少多中心研究，对其治疗有效性和安全性的评价尚较少。性和

30、安全性的评价尚较少。干预机制：干预机制：清除炎症介质清除炎症介质：降低炎症反应强度：降低炎症反应强度调节免疫紊乱调节免疫紊乱：改善免疫调节功能紊：改善免疫调节功能紊乱，重建机体免疫内稳态乱，重建机体免疫内稳态改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能其他其他：改善内环境、凝血机制、改善：改善内环境、凝血机制、改善供氧、退热等方面有重要作用。供氧、退热等方面有重要作用。CBP治疗脓毒症的有效性治疗脓毒症的有效性GoldsteinGoldstein等多中心研究，等多中心研究，MODFMODF合并脓毒症，合并脓毒症，采用采用CBPCBP治疗的存活率治疗的存活率60%60%。国内陆国平等报告严重脓毒症病死率国内

31、陆国平等报告严重脓毒症病死率22.8%22.8%。脓毒症合并急性肾衰竭（脓毒症合并急性肾衰竭（ARFARF）病死率）病死率74.5%74.5%，采用，采用CBPCBP后病死率后病死率51.9%51.9%。CBPCBP更适合于严重脓毒症。更适合于严重脓毒症。建议选择时机上尽可能早建议选择时机上尽可能早不同模式的治疗有效性不同模式的治疗有效性连续血液滤过（连续血液滤过（CVVHFCVVHF）血液透析滤过（血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）持续高通量血液透析（持续高通量血液透析（CHFDCHFD）高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）连续血液吸附（连续血液吸附（CPFACPFA）血

32、浆置换血浆置换血液灌流、双重血浆滤过血液灌流、双重血浆滤过分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARSMARS）等）等连续血浆滤过吸附（连续血浆滤过吸附（CPFACPFA）结合血液滤过）结合血液滤过和血浆吸附（树脂）功能，可同时清除中、和血浆吸附（树脂）功能，可同时清除中、大分子炎症介质，尤其是大分子炎症介质，尤其是LPSLPS和和TNF-aTNF-a清除清除率高。率高。不需要输入外源性血浆或白蛋白，避免输不需要输入外源性血浆或白蛋白，避免输血不良反应。血不良反应。随着树脂材料的不断开发，随着树脂材料的不断开发，CPFACPFA是是CBPCBP的的发展趋势。发展趋势。CBP安全性安全性血管

33、通路相关并发症血管通路相关并发症：堵塞、感染、脱管、：堵塞、感染、脱管、血肿等血肿等低血压低血压：婴幼儿和血流动力学不稳定者也：婴幼儿和血流动力学不稳定者也可安全进行。即刻扩容，可安全进行。即刻扩容，5-10min5-10min可恢复转可恢复转流前水平。流前水平。凝血功能凝血功能：可发生激活全血凝血时间：可发生激活全血凝血时间（ACTACT）明显缩短而滤器凝血，也可发生）明显缩短而滤器凝血，也可发生ACTACT延长而出血不止延长而出血不止应对措施。应对措施。生物相容性：生物相容性：泛指血液与生物膜接触后发泛指血液与生物膜接触后发生的一切不良反应，也包括对生的一切不良反应，也包括对PLTPLT和

34、内皮细和内皮细胞的影响。胞的影响。生物相容性越好，对生物相容性越好，对PLTPLT活化度、炎症反活化度、炎症反应、出凝血并发症等影响越小。应、出凝血并发症等影响越小。合成膜合成膜（聚丙烯晴膜等）生物相容性相对（聚丙烯晴膜等）生物相容性相对高，目前临床用于高，目前临床用于CBPCBP的滤器均采用合成膜。的滤器均采用合成膜。其他其他丢失综合征丢失综合征丢失综合征丢失综合征血糖改变等血糖改变等血糖改变等血糖改变等密切监测血清电解质、血糖及酸碱平衡等情况密切监测血清电解质、血糖及酸碱平衡等情况密切监测血清电解质、血糖及酸碱平衡等情况密切监测血清电解质、血糖及酸碱平衡等情况。脓毒症与肠道细菌脓毒症与肠道

35、细菌/内毒素移位内毒素移位多种促炎因子多种促炎因子炎症反应炎症反应损害胃肠粘损害胃肠粘膜屏障功能膜屏障功能胃肠动力减弱胃肠动力减弱细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌细菌/内毒素移位内毒素移位是脓毒症患是脓毒症患者发生迟发者发生迟发型败血症和型败血症和多脏器功能多脏器功能不全综合征不全综合征（MODS）的关键因素的关键因素。细菌移位：是指细菌及其产物如内毒素等细菌移位：是指细菌及其产物如内毒素等通过胃肠粘膜屏障进入血液循环，是通过胃肠粘膜屏障进入血液循环，是MODSMODS发生、发展和继发感染中的重要环节。发生、发展和继发感染中的重要环节。麻痹性肠梗阻是麻痹性肠梗阻是MODSMODS始动因素始动因素。

36、具体表现 休克及其导致的胃肠道休克及其导致的胃肠道休克及其导致的胃肠道休克及其导致的胃肠道低灌注低灌注低灌注低灌注是重要的激发因素。是重要的激发因素。是重要的激发因素。是重要的激发因素。胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道再灌注再灌注再灌注再灌注后促炎症因子大量释放，加重了早期后促炎症因子大量释放，加重了早期后促炎症因子大量释放，加重了早期后促炎症因子大量释放，加重了早期SIRSSIRSSIRSSIRS，是是是是早期早期早期早期MODSMODSMODSMODS的重要因素。的重要因素。的重要因素。的重要因素。早期的低灌注引起胃和小肠早期的低灌注引起胃和小肠早期的低灌注引起胃和小肠早期的低灌注引起胃和小肠动力

37、减低动力减低动力减低动力减低，导致胃肠功能紊乱，导致胃肠功能紊乱，导致胃肠功能紊乱，导致胃肠功能紊乱甚至肠梗阻，使甚至肠梗阻，使甚至肠梗阻，使甚至肠梗阻，使近端近端近端近端小肠的小肠的小肠的小肠的细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖细菌过度繁殖，毒素吸收增加，毒素吸收增加，毒素吸收增加，毒素吸收增加，是是是是晚期脓毒症相关性晚期脓毒症相关性晚期脓毒症相关性晚期脓毒症相关性MODSMODSMODSMODS的重要因素。的重要因素。的重要因素。的重要因素。后期感染后期感染后期感染后期感染导致胃肠功能进一步恶化。导致胃肠功能进一步恶化。导致胃肠功能进一步恶化。导致胃肠功能进一步恶化。胃肠道低灌注胃肠道

38、低灌注/再灌注激发了应激敏感性蛋再灌注激发了应激敏感性蛋白激酶的白激酶的瀑布式反应瀑布式反应，导致促炎因子基因，导致促炎因子基因的过度表达，促炎性细胞因子大量释放，的过度表达，促炎性细胞因子大量释放，引起胃肠功能紊乱，肠粘膜通透性增强，引起胃肠功能紊乱，肠粘膜通透性增强，细菌移位和麻痹性肠梗阻细菌移位和麻痹性肠梗阻。细菌/内毒素移位的预防尽早开始营养支持尽早开始营养支持：特别是肠内营养，是：特别是肠内营养，是最经济、有效的方法之一。加谷氨酰胺。最经济、有效的方法之一。加谷氨酰胺。选择性肠道清洁选择性肠道清洁治疗治疗益生菌益生菌治疗治疗其他其他方法：改善胃肠动力、抗炎性治疗、方法：改善胃肠动力、

39、抗炎性治疗、特异性细胞因子治疗等。特异性细胞因子治疗等。严重脓毒症与机械通气严重脓毒症与机械通气严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+ARDS+ARDS 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+2+2个脏器功能障碍（除个脏器功能障碍（除个脏器功能障碍（除个脏器功能障碍（除ARDSARDS和感染性休克）和感染性休克）和感染性休克）和感染性休克）严重脓毒症的初期救治中，机械通气不是严重脓毒症的初期救治中，机械通气不是最主要手段。最主要手段。初期顺利，绝大多数不需要初期顺利，绝大多数不需要机械通气。机械通气。当初期救

40、治不顺利，或病情出现恶化倾向，当初期救治不顺利，或病情出现恶化倾向，及早进行气道保护及机械通气支持是非常及早进行气道保护及机械通气支持是非常重要的救治措施。重要的救治措施。严重脓毒症严重脓毒症机械通气使应证机械通气使应证严重脓毒症严重脓毒症合并氧合障碍合并氧合障碍经典定义：经典定义：PaOPaO2 2 2 2低于低于50mmHg50mmHgPaCOPaCO2 2 2 2高于高于60mmHg60mmHg目前国际上认为目前国际上认为临界呼吸衰竭（临界呼吸衰竭（IRFIRF）亦是亦是机械通气的指征。机械通气的指征。临界呼吸衰竭（IRF）即当患儿出现即当患儿出现氧合进行性下降、伴或不伴氧合进行性下降、

41、伴或不伴呼吸窘迫、三凹征、呻吟、鼻翼煽动，呼吸窘迫、三凹征、呻吟、鼻翼煽动，尽尽管血气未达到上述范围，亦可进行机械通管血气未达到上述范围，亦可进行机械通气。气。对严重脓毒症者要对严重脓毒症者要在此基础上从宽在此基础上从宽。严重脓毒症严重脓毒症+氧合障碍时，只要氧合障碍时，只要达到或接近达到或接近临界呼吸衰竭或呼吸衰竭的标准临界呼吸衰竭或呼吸衰竭的标准，即可给，即可给予机械通气，并予机械通气，并不不一定一定强求血气结果强求血气结果是否是否符合。符合。无法查血气时无法查血气时（时间紧、抽血不方便）（时间紧、抽血不方便）SaOSaO2 2 2 2持续低于持续低于85%85%且有下降趋势，且有下降趋势

42、排除手足湿冷、测定部位水肿、小儿躁动排除手足湿冷、测定部位水肿、小儿躁动哭闹等影响脉氧饱和度测定准确性的原因、哭闹等影响脉氧饱和度测定准确性的原因、用一般吸氧方法不能缓解时用一般吸氧方法不能缓解时，需及时机械，需及时机械通气。通气。脓毒症脓毒症+感染性休克感染性休克 通气指征通气指征2009200920092009年小儿感染性休克国际指南及年小儿感染性休克国际指南及年小儿感染性休克国际指南及年小儿感染性休克国际指南及2008200820082008年拯救脓年拯救脓年拯救脓年拯救脓毒血症指南毒血症指南毒血症指南毒血症指南1 1 1 1、感染性休克合并凝血功能障碍患儿存在烦躁，、感染性休克合并凝

43、血功能障碍患儿存在烦躁，、感染性休克合并凝血功能障碍患儿存在烦躁，、感染性休克合并凝血功能障碍患儿存在烦躁，需要镇静制动下行需要镇静制动下行需要镇静制动下行需要镇静制动下行有创血流动力学检测有创血流动力学检测有创血流动力学检测有创血流动力学检测，应首先，应首先，应首先，应首先给予插管机械通气，以确保安全。给予插管机械通气，以确保安全。给予插管机械通气，以确保安全。给予插管机械通气，以确保安全。2 2 2 2、感染性休克患儿给予、感染性休克患儿给予、感染性休克患儿给予、感染性休克患儿给予60ml/kg60ml/kg60ml/kg60ml/kg液体复苏及血管液体复苏及血管液体复苏及血管液体复苏及血

44、管活性药物后仍不稳定、或需再进一步给予液体复活性药物后仍不稳定、或需再进一步给予液体复活性药物后仍不稳定、或需再进一步给予液体复活性药物后仍不稳定、或需再进一步给予液体复苏时，应给予气管插管机械通气。苏时，应给予气管插管机械通气。苏时，应给予气管插管机械通气。苏时，应给予气管插管机械通气。3、感染性休克感染性休克合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时。4 4、感染性休克、感染性休克合并昏迷时合并昏迷时。5 5、感染性休克、感染性休克濒死状态时濒死状态时。在感染性休克选择气管插管时，在感染性休克选择气管插管时，大多不作大多不作血气要求，其主要目的在于保护气道、保血气要求，其主要目的在于保护气道、保障安全。

45、障安全。机械通气原因机械通气原因机械通气有重要的机械通气有重要的心血管支持作用心血管支持作用休克休克心输出量心输出量脏器灌注减少（脏器灌注减少（40%40%呼呼吸作功）吸作功）机械通气机械通气降低呼吸作功降低呼吸作功休克休克外周阻力增高外周阻力增高左心后负荷增高左心后负荷增高机械通气机械通气降低左心后负荷降低左心后负荷机械通气有助于保障医疗安全，防止并发保障医疗安全，防止并发症。症。复苏60ml/kg+多巴胺10ug/kgmin，如患儿状态仍不稳定，可能需要新一轮液体复苏，此时复苏最大危险就是肺水肿肺水肿。机械正压通气可有效防止并治疗肺水肿。镇静可带来呼吸抑制呼吸抑制的危险。有创操作有创操作可

46、出现并发症并发症。机械通气可起到气道保护，便于病情变化时实施及时有效抢救。休克心输出量不足大脑供血不足脑水肿神志障碍（昏迷）机械通气：1、昏迷多存在舌后坠舌后坠，气道阻塞；2、可控制PaCO2高低，适当过度通气可降低降低颅内压颅内压；3、昏迷患儿多为感染性休克持续时间较长程度严重，一旦稍有恶化即威胁生命，随时出现心跳呼吸骤停随时出现心跳呼吸骤停。国内尚未达成普遍共识国内尚未达成普遍共识插管时药物应用心肌受抑诱导药物的血管扩张效应加重可能存在的低血压内源性儿茶酚胺释放钝化异丙酚、硫喷妥钠、安定和吸入性药物建议：氯胺酮建议：氯胺酮+阿托品阿托品氯胺酮：氯胺酮：氯胺酮：氯胺酮：中枢NMDA受体阻滞剂

47、可阻断NF-kappa B转录和减少全身IL-6分泌，同时维持肾上腺轴完整，保证心血管稳定。阿托品：阿托品：阿托品：阿托品：有效避免插管所致心率下降，尤其小婴儿应作为操作常规。参数设置与调节参数设置与调节坚持以最低氧浓度、最低压力、最小潮气量，达最低氧浓度、最低压力、最小潮气量，达最低氧浓度、最低压力、最小潮气量，达最低氧浓度、最低压力、最小潮气量，达到和维持正常血气水平。到和维持正常血气水平。到和维持正常血气水平。到和维持正常血气水平。无特殊要求。平台压平台压平台压平台压：本质上是肺泡内压。对肺可能造成呼吸机相关性肺损伤的也是平台压。气道峰压气道峰压气道峰压气道峰压：因其包含克服气道阻力所

48、消耗的压力，故不能准确反映肺泡内压力情况。脓毒症所致ALI/ARDS机械通气成人机械通气指南，同样适用于小儿1、主要参数设置：Vt：6ml/kg（目标），测平台压30cmH2O.2、建议允许性高碳酸血症；3、足够PEEP（避免肺萎陷）；4、可试行俯卧位通气；5、若无禁忌证，可予半卧位30-45压力控制通气时压力时间曲线的压力平台最末端接近平台压，但仍稍高于平台压。当患儿胸壁特别僵硬时，不能拘泥于此值，保证分钟通气量。保证分钟通气量。在治疗ALI/ARDS时尽量避免潮气量过高及尽量避免潮气量过高及平台压过高。平台压过高。注意事项：维持足够容量负荷维持足够容量负荷：通气时胸腔正压，回心血量可能减少

49、尤其血容量不足情况下。维持镇静维持镇静：可降低氧耗、减少呼吸功，降低机体对心输出量的要求。抗感染治疗抗感染治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，采用降阶梯降阶梯治疗。经验性广谱广谱抗生素后续靶向靶向性治疗正确的抗微生物治疗、有效的清创引流是根本性病因治疗措施。一旦诊断，应在1h1h1h1h内内内内经静脉输入抗生素。首选首选首选首选能快速输入的（美洛培南、头孢类）。避免避免避免避免近期使用过的同类抗生素。新生儿新生儿小婴儿（小婴儿（6W-8W）头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松怀疑李斯特菌感染，加用氨苄西林怀疑李斯特菌感染，加用氨苄西林大婴儿儿童多选择三代头孢霉素或氨苄西林/舒巴坦脑膜炎：头孢曲松导

50、管相关感染、蜂窝组织炎、MRSA、耐药肺链：加万古经验性抗生素选择经验性抗生素选择目标性抗生素治疗目标性抗生素治疗在可靠的病原学培养及药敏试验结果明确后（一般24-72h）应转化为目标性治疗。减少耐药菌发生，防止二重感染如：肺炎链球菌大剂量阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素克雷伯菌属/大肠埃希菌等产ESBLs菌株感染碳青霉烯类或内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦）鲍曼不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦等抗生素联合应用抗生素联合应用总体来说联合用药相比单药并无特别优势；在一些情况下，如泛耐药菌感染、多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌等感染、致死性感染等重症感染，可降低病死率；抗生素疗程抗生素疗程