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1、参加单位：队名简写【四字】：口联络地址：（）县市区镇乡领队：联络电话：手机：联络人：联络电话：手机：恒春海上长泳切结签名报名表（请务必以正楷填写）姓名身份证字号姓名身份证字号夫妻檔相加年龄夫妻檔相加年龄夫妻檔相加年龄（本表如不敷使用请自行影印）2013第14届恒春海上长泳缴费明细表（表 二）缴费 明细表【报名费已含纪念衫、便当、矿泉水、下水泳帽、游毕证书】报名费每人 8 0 0元X人=元联欢晚会餐费每人4 0 0元X人=元增订便当眷属加订便当每份7 0元X人=元总计报名费+增订便当合计元选手便当选择报名参加海泳选手午餐便当自行处理者每人可扣除70元纪念衫统计表3L2LXLLMS合计泳帽统计表6
2、4岁以下黄色65岁以上红色便当总数统计表【选手便当+增订便当】荤食个素 食个合计个注：请将投保【200万平安保险】收据影印本乙份黏贴于长泳健康保证书下方。邮政划拨：账号42174277 户名：【高雄市成人游泳会】并自行影印存查。请于划拨单留言处书写【参加队名】。检查表一、表二、表三、表四等准备齐全。缴费单位：地址：联络人：电话：（）手机：201 3 年月日2013第14届一恒春海上长泳切结书（表 三）兹证明本单位所报名之人员，均为本单位成员 得有参加2013第14 届恒春海上长泳，愿意恪遵主办、承办单位之一切规定及活动办法。本单位全体队 员身心绝对健康，绝无吸食或施打任何毒品及违禁药物或熬夜、
3、喝酒后下水和任何 不适合游泳之疾病（包含病史），泳技与毅力确能游毕全程水域，共同约束全体成员需 自备符合国家安全标准之救生器材浮具始得下水。年者及65岁以上之报H 人必技成程照若违反上述规定， 如在长泳期间，发生任何事情。不得追究主办、承办单位之责任。本单位依法律规 定投保公共意外责任险（其内容依投保保险公司条例行之）愿意接受以上条款才签署 此切结书。未签署此切结书者恕不接受报名，负责人务必将此切结书让所有参加之 成员详细了解并亲自签署。若有顶替或伪造之情事，一切法律责任自行负责。请带 队负责人慎之。特立此书为凭此致承办单位：高雄市成人游泳会收执报名单位：印负责人：印2013年 月 日注意负责人务必请参加泳渡之所有成员确实阅读详细了解后并亲自签名（附件二）连同附件丨之结由带队负责人亲自签名盖章后留底备查。若有顶替或伪造之情事，一切法律责任自行 负责。请带队负责人慎之。此处黏贴本长泳活动投保200万平安险保单影印本2013第14届恒春海上长泳公假证明申请书（表四）申请单位电话：（）申 请人服务机关全衔服务机关地址