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1、信息化助力下提高病案首页完整准确率摘要：目的信息化在提高病案首页完整准确性的应用效果，准确的首页信息为今后医院DRGs分组、医疗费用赔付、绩效考核、医疗服务质量评价等提供依据。方法 根据 首页存在的问题进行原因分析，制订相应信息化对策 结果 信息化实施后，首页中手术栏信息、医护签字、病理号、离 院方式、入院病情等缺陷明显低于实施前，首页准确率大 幅度提高。结论信息化的有效控制有助于提高病案首页 完整准确率。关键词：信息化病案首页准确率病案首页是病案信息简明而丰富的汇总，是医疗信息 的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容 基于当 前国家对病案首页信息的重视程度，按病种付费制度又将 开始 实施，
2、为了提高病案首页质量，我院于2017年2月 对部分病案首页进行质控，对影响首页完整准确率的原因进行真 因分析，对策拟定，对实施对策后的首页进行效果确认并 总结。1资料和方法1.1 一般资料数据均来源于病案统计室，收集2017年2月（活动前）我院出院病人病案首页1200份进行质控检查,2017年8月（活动后)病案首页1200份进行质控检查,根据2016版住院病案首页数据质量评分标准登记每份首页存在的各项缺 项，最后汇总统 计。1.2方法总体遵循PDCA( PlanDo Check Action )循环，按照现况调查、原因解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果 确认、检讨与改进等步骤进行3。实施时间为2017年2月至8月。2现况调查与原因分析2017年2月，随机抽查出院病案首页1200份，准确份数851份，完整准确率70.9 % o缺陷项目共计1236项,汇总后，各项缺陷如下表b各项权重比例见图1 o表1 2017年2月首页缺陷汇总表求和项：频数存在问题出院科室个人 基本 信息 空缺确诊 日期 不在 住院 期间病 理 号 未 填药 物 过 敏 错 、口门 诊、 主诊 断空缺入 院 病 情 空 缺医、护 签 字 遗手术 栏信 息空 缺31天再入 院计 划有 误离 院 方 式 有 、口页 打 印 问 题总 计4