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1、精品 宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 住院类别：非手术 手术 手术名称： i i 临床相关危险因素得分（ ）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0 0 分 1 1 分 2 2 分 3 3 分 5 5 分 无 夕卜科小手术 外科大手术（45 分钟） 腹腔镜手术（45 分钟） 患者卧床事件72 小时 下肢石膏固定 中心静脉通路 外科大手术伴 - -心肌梗塞 - -充血性心力衰竭 - -严重的脓血症/感染 有其他危险因素的 内科患者（糖尿病、肾 病综合症、血液系统疾 病等） 择期下肢关节 置换手术 髋、骨盆或腿 骨折
2、 中风 多发创伤 急性脊柱损伤 （瘫痪） 2 2、患者相关危险因素得分（ ）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分） 临床 （除注明外均 1 1 分） 高凝血状态（血栓形成倾向） 遗传性因素（每项 3 3高凝血状态（血栓形成倾向） 获得性因素（每项 3 3年龄 41-60 岁 年龄60 岁（2 分） 有 DVT/PE 病史（3 分） 以前动过外科大手术 怀孕或产后一个月内 恶性肿瘤（2 分） 静脉曲张 肠炎 肥胖（BMI25） 口服避孕药或激素替代疗法 化疗 无（0 分） 抗 Leiden 因子 V/活化蛋白 C 抗凝因子 III 缺乏 蛋白 C 或 S 缺乏 血纤维蛋白原异常 凝血素 202
3、10A 半胱氨酸异常 狼疮抗凝血剂 抗磷脂抗体 骨髓及外骨髓增殖紊乱 血纤维蛋白溶酶原及血纤 维蛋白溶酶异常 肝素引起的血小板减少症 高粘综合症 半胱氨酸异常 3 3、 总危险因素评分（基本评分 + +附加评分）为（ ） 4 4、 各危险因素分组推荐预防方法 低危 1 1 分 中危 2 2 分 咼危 3 3- -4 4 分 极高危 5 5 分或 5 5 分以上 无须特别措施 尽早活动 充气压力泵或梯度压 力袜或低剂量肝素或 低分子肝素 梯度压力袜和充气压 力泵或低剂量肝素或 低分子肝素 梯度压力袜和充气压力泵 + + （低剂量肝素或低分子肝 素）或调整剂量肝素或低 分子肝素口服抗凝剂 精品 医师： 年 备注： VTE VTE 评估时间：所有住院患者入院后 24 24 小时内、手术患者于手术后 估。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 月日 24 24 小时内再评