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1、定点零售药店变更申请表机构名称及编号变更项目变更后信息1、名称2、地址变3、法人代表更4、经营范围内5、经营性质容6、开户银行及户名7、银行账号&其他申请时间:申请人：联系电话:填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时， 变更地址的 附以下材料：1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执 照的副本复印件；2、宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准 表自评分表；3、药师以上药学技术人员的职称证明材料；4、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同 复印件）；5、药店经营品种及价格清单；三、变更名
2、称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管 理规范认证证书和营业执照的副本复印件；四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的 提供银行印鉴表。五、以上复印材料均需加盖公章。宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表序 号量化评定项目及标准满分 分值评分方式自评 分1药店内摆放有无医保支付 范围外的商品（摆放有婴幼 儿奶粉提供食品流通许可 证）30现场查看店内摆放的商品是否 符合医保支付范围，有不符合 的不得分（摆放婴幼儿配方奶 粉不能提供食品流通许可证的 不得分）2是否按照证照载明的注册 地址、经营方式和范围经营 药品。10现场查看药店实际地址、经营 方式、范围是否与药品
3、许可证 上注册的一致，有任何一项不 一致的不得分3药店销售的药品种类数占 总商品的比例10查看药店提供的经营品种的清 单，药品不低于70%的，得10 分，低于70%且不低于50%的 得5分，低于50%的不得分4药店对可支付范围的商品 购进（连锁医药企业为配 送）、验收、销售等环节是 否实行计算机实时管理，有 无进、销、存台账，账册 是否清楚，帐物是否相符10现场查看，实行计算机管理有“进、销、存”台账且账册清楚， 帐物相符的，得10分，有台账 但账册不清楚，帐物不相符的 得5分5营业用房情况10看房产证明材料或租房合同复 印件，有房产证明或租房剩余 有效期在2年以上的得10分， 在2年以下1年以上的得5分， 1年以下的不得分6营业时间有无执业药师或 从业药师在冈，能否提供配 药服务5现场查看，有纟勺师在冈并能提 供配药服务的得5分7销售的商品是否摆放整齐， 明码标价5现场查看，商品无明码标价的 不得分8能否提供购药明细10现场查看，打印出购药明细的得10分9从递交申请资料之日起计 算近1年内食品药品监督管 理部门查处有无违法违规 行为10到食品药品监督管理部门查 看，有违法违规行为的不得分总 分