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1、工程名称:施工单位:形象进度:实 合 符 台 理 管 全 安 完 立 建 1 1-5口 口 价符 评本 不基 口 合合 符利0口 口 价符 评本 不基口 口 合合 符利分22口 价 评 不口 合 符0分6施工现场安全亠目込 耐建 ,监 渣成 港完 洼时 皿按 -0/ - 0-5口 口 价符 评本 不基 口 合合 符利检 资 业 从 备 具 员 全 安 和 人 责 负 术 技分22口 价 评 不口 合 符保障0 到 否 是 量 三分6体系建立情况0 完 立 建 6分“O1 1口 口 价符 评本 不基口 口 合合 符利m2全 万歼2 豎 在设积面口汪 0 匸匸育 m趾教 农上级 wm三分“O1 1
2、口 口 价符 评本 不基 口 合合 符利口 价 评 不口 合 符0%188分 于 3 高扣0分“O1 1口 口 价符 评本 不基口 口 合合 符利、 理 管 闭 封22分22口 价 评 不口 合 符MO分6架 架 手 脚 式 地 落22分5口 价 评 不口 合 符MO 规 合 符 等分施架 荷 梁 u 悬 加架: 手 脚 式 u 悬 32分5口 价 评 不口 合 符亠现场安.MO 规 合 符分架 架 架42分5口 价 评 不口 合 符全文MO分.5口明施工实体MO 规 合 符 等 载 荷 扒 防 架 手 脚 篮 吊 52分分必5口 口 价符 评本 不基口 口 合合 符利使 验 防 架 架62分
3、5口 价 评 不口 合 符1情况MO 规 合 符 等 护 防分MO 规 合 符 等 收 验 和 作 操 防 架 护 防 挂 外 27分“O1 1口 口 价符 评本 不基 口 合合 符利MO 规 合 符 等 测 监 形 变82-5口 口 价符 评本 不基口 口 合合 符利建设单位人员签名： 监理单位人员签名： 施工单位人员签名： 评分项目评分标准评价结果2.9模板工程：支撑系统、立杆稳定、施工荷载、验收、混凝土强度等符合规范。不符合扣20分 基本符合扣6分不评价 口基本符合口符合口不符合口2.10三宝四口：使用合格防护用具、楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口防不符合扣10分不评价 口符合口护，阳
4、台、楼板、屋面等临边防护符合规范。基本符合扣3分基本符合口不符合口2.11施工用电使用TN-S系统、执行三级配电两级保护，线路按相关规定铺设。不符合扣15分不评价 口符合口用电设备使用一机一闸一漏一箱”。基本符合扣4.5分基本符合口不符合口2.12外用电梯：使用条件、安全装置、安全防护、荷载、架体稳定等符合规范。不符合扣10分 基本符合扣3分不评价 口 基本符合口符合口不符合口2.13塔吊：使用条件、限位装置、保险装置、附墙装置、电气安全、多塔作业不符合扣10分不评价 口符合口等符合规范。基本符合扣3分基本符合口不符合口2.14施工机具：产品合格、防护符合规定。不符合扣10分 基本符合扣3分不
5、评价 口 基本符合口符合口不符合口2.15主体结构立面水平防护：安装、验收、使用、检查及维护等符合规范。不符合扣10分 基本符合扣3分不评价 口基本符合口符合口不符合口2.16卸料平台：搭设、验收、使用、荷载、维修保养等符合规范。不符合扣10分 基本符合扣3分不评价 口 基本符合口符合口不符合口2.17入场查验：场内的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件具有生产 （制 造）许可证、产品合格证，入场进行前进行查验；专人负责定期维保，建立档 案；起重机械设备备案证合法有效，及时办理安拆告知及使用登记手续。不符合扣10分 基本符合扣3分不评价 口基本符合口符合口不符合口2.18安全生产阶段评价及竣
6、工手续：项目施工各阶段按规定进行阶段评价及竣不符合扣10分不评价 口符合口工综合评价工作；工程竣工后，及时拆除机械设备和脚手架。基本符合扣3分基本符合口不符合口2.19施工工艺：选择正确可行的施工方法，严禁使用被限止、禁止使用的落后不符合扣20分不评价 口符合口施工工艺。基本符合扣6分基本符合口不符合口本次安全文明管理评价应得分，实得分，综合评价得分（折算百分制）填写要求：1、工程在进行安全文明管理评价时，缺项时不必打分，在评价结果“不评价”一栏里打2、工程在进行安全文明管理评价时，任一评价结果不得涂改，否则评价结果无效;3、 签名栏须使用黑色签字笔， 确保字迹清晰可辨，不得代签。建设单位人员签名： 监理单位人员签名： 施工单位人员签名：