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1、新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者登记表姓名联系方式性别年龄与病例关系最早接触时间最后接触时间接触频率接触地点接触方式备注（注明单 次暴露时间）1 .接触频率：经常一般 偶尔2 .接触地点：家中 医疗机构 工作场所娱乐场所 其他（请在表格中注明）3 .接触方式：同餐同住 同屋 同床 同室工作学习诊疗、护理同病房 娱乐活动 其他（请在表格中注明）附件5新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表疑似 口确诊 口感染者病例姓名： 联系电话： 发病日期： 编R姓名性别年龄现住址开始观察日期临床表现体温（C）干嗽其他123456712345671234567注：1、本表适用于新型冠状病毒感染的
2、肺炎病例和感染者密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。2、“是出现以下陶观”中，体温”劈印幅度，出现“咳猿打,否则打“X” ；其他症健写相应代m寒战咳癖潺塞3流涕嘛头庸0E力肌肉酸痛关节酸痛气促呼 吸困难？胸闷？结膜充血？恶心？呕吐？腹泻？腹痛填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察统计日报表街道/社区或家庭首例开始观察日期累计观察人数医学观察者出现异常临床表现人数最舟-名密切接触者预 计解除医学观察日期当日观察人数解除人数人数其中新增当日累计当日新增合计一注：1.本表适用于对新型冠状病毒感染的肺炎密切接触者进行医学观察的医务人员汇总上报使用。2.异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。3.表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。填表单位： （医疗卫生机构）填表人： 填表日期： 年 月 日件5新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察每日统计汇总表辖区首例开始观察日期累计观察人数医学观察者出现异常临床表现人数取后名誉切接触者预计解除医学观察日期当日观察人数解除人数人数其中新增当日累计当日新增累计合计注：1 .本表可供市、区级疾控中心统计汇总使用。2 .异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。3 .表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。填表单位：疾控中心填表人：填表日期：年 月 日