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1、工具性日常生活活動能力量表（IADL ）引用長期照顧服務個案評估量表（96.11.15）B、工具性日常生活活動能力（IADL ）（以最近一個月的表現為準）勾選1.或0. 者，列為失能 項目。1. 上街購物 【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 3.獨立完成所有購物需求 2.獨立購買日常生活用品 1每一次上街購物都需要有人陪勾選1.或0. 者，列為失能 項目。 0.完全不會上街購物2. 夕卜出活動【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 4.能夠自己開車、騎車 3.能夠自己搭乘大衆運輸工具 2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大衆運輸工具 1. 0.當有人陪同可搭計程車或大衆
2、運輸工具完全不能出門3.食物烹調【 不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜勾選0.者,列為 失能項目。勾選1.或0. 者，列為失能 項目。勾選0.者,列為 失能項目。勾選1.或0. 者，列為失能 項目。 2.如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜 1.會將已做好的飯菜加熱 0.需要別人把飯菜煮好、擺好4.家務維持 【不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分 ）】 4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶） 3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被 2.能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度 1.所有的家事都需要別人協助
3、 0.完全不會做家事5.洗衣服 【不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 2.自己清洗所有衣物 1.只清洗小件衣物 0.完全依賴他人6.使用電話的能力 【不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 3.獨立使用電話，含查電話簿、撥號等 2.僅可撥熟悉的電話號碼 1.僅會接電話，不會撥電話 0.完全不會使用電話7.服用藥物 【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物 2.需要提醒或少許協助 1.如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用 0.不能自己服用藥物勾選1.或0. 者，列為失能 項目。8.處理財務能力【口 不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】 2.可以獨立處理財務 1.可以處理日常的購買，但需要別人協助與銀行往來或大宗買賣 0.不能處理錢財勾選0.者，列為 失能項目。（註：上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助 者即為輕度失能）最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改如有侵权请联系网站删除