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1、单病种心力衰竭质量控制表格*报告医生：*报告时间：年 月 日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）一一请选择一一（除外病例见单病种质量管理手册）A ICD-10105-109,+150慢性风湿心脏病+心力衰竭B ICD-10Ill-113,+150高血压病+心力衰竭C ICD-10120-125,+150缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD-10 （三位码）:诊断名称：ICD-10 （三位码）：诊断名称：*住；，上*出生日期：年 月 日姓名：*费用A公费医疗B基本医疗保险A门诊B急诊C院内临床科室支付方式C商业保险D自费E其他转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车C其
2、他交通工具D不明诊疗时间发病时间：年 J可 日时分到达急诊科或门诊时间：年 月 日时分*入院日期：年 月 日或本院转科时间：年 月 日时分*出院日期：年 月 日心脏再同步化治疗：年 月 日时分（CRT）ICD的时间：年 月 日时 分（埋藏式心率转复除嵌器）过程质量HF-1：实施左 心室功能评价1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿A是 B否1.2 CDFA评价（首次）1 . 2.1 LVEF测量值：_ %请输入数字2 .2.2左室舒张末内径测量值：亳米请输入数字1. 2. 3左室室壁瘤A是B否1. 2. 4肺动脉高压A是B否1.2.5肺动脉收缩压：mmHg请输入数字1. 2. 6评价时间 一一请
3、选择一一 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行1.3NYHA心功能分级 一一请选择一一I级，日常活动无心衰症状n级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）川级，低于日常活动出现心衰症状 N级，在休息时出现心衰症状1.4 6分钟步行试验 一一请选择一一距离V150m为重度心衰150450nl为中重度心衰450m为轻度心衰HF-2：到达医 院后尽早使用 利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药2.3延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品
4、供给E其他HF-3：到达医 院后即刻使用 血管紧张素转 换酶抑制剂 （ACEI）或血管 紧张素II受体 拮抗剂（ARB）3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF4）A AMI急性期动脉收缩压 90 mniHgB 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酊265 u mol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等 F其他3.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-4：到达医 院后尽早使用 B-阻滞剂（有
5、适应症，若无 副作用）4.1 B受体阻滞剂治疗的禁忌证为一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率60次/分钟B动脉收缩压 100 mmHg C中重度左心衰竭（ Killip HI级）D二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证一一请选择一一A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4.4延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-5：醛固酮 拮抗剂（重度 心衰）
6、5.1适用请选择A中、重度心衰 B NYHA川或N级患者 C AMI后并发心衰D且LVEFV44%的患者亦可应用E其他5.2主要风险因素 一一请选择一一（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酎浓度应在176.8 （女性）-221.0 （男性）umol/L （2.0-2.5mg/dl）以下B血钾低于5.1mmol/LC其他5.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内B入院24小时后C未用药5.4延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-6：住院期间维持使用利 尿剂、钾剂、ACEI/ARBs. B-B和醛固酮拮抗剂（有
7、适 应症，若无副作用）有明示6.1利尿剂+钾剂 A是 B否6.2 ACEI/ARB禁忌证 A是 B否6.3 B-阻滞剂A是 B否6.4醛固酮拮抗剂 A是 B否HF-7：出院期后继续使用利 尿剂、钾剂、ACEI/ARBs. B-B和醛固酮拮抗剂（有适 应症，若无副作用）有明示7.1 利尿剂+钾剂A是 B否7.2 ACEI/ARB 剂 A 是 B 否7.3 B -阻滞剂A是 B否7.4 醛固酮拮抗剂A是 B否HF-8：非药物 心脏同步化治 疗（有适应症） （在确认未执 行后，可以直 接进入HF-9）8.1心脏再同步化治疗（CRT） 一一请选择一一A LVEFW35%窦性节律B左心室舒张末期内径（L
8、VEDD） 255mm,尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功 能仍为小级或IV级，心脏不同步（目前标准为QRS波群 120ms）（ I类,A级）。C在确认未执行后，可以直接进入HF-98.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症 一一请选择一一A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室 性心动过速（VT）,推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（I类推荐，证据纹别：A） B缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFCW30鼠长期优化药物治疗后NYHA心功 能II或用级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心 脏性猝死，从而降低总死亡率
9、（I类推荐，证据纹别：A）C非缺血性心脏病患者，LVEFCW30斩长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或IH级， 合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从 而降低总死亡率（I类推荐，证据纹别：B）8.3患者获得(CRT)治疗日期8.3.1 编码 一一请选择一一ICD-9-CM-3： 00.50 (CRT-P)ICD-9-CM-3： 00.51 (CRT-D)ICD-9-CM-3： 00.52ICD-9-CM-3： 00.53 (CRT-P)8.3.2 患者实际获得治疗日期：年 月 日8.3.3 决定指症医师职称：一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师
10、8.3.4 操作医师职称：一一请选择一一医师主:治医师副主:任医师主任医师9.1入院评估内容有记录1 .正确评估患者心功能情况和自理程度2 .正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况， 准确评估患者体液潴留程度3 .评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导HF-9：为患者 提供心力衰竭9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1 .控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染,酒精或毒品）或心脏负荷过重心 脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录2 .限盐、适量饮食、控制液体入量3 .戒烟、戒酒、适量运动，防治
11、呼吸道感染（HF）健康教 育9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1 .治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事 项等方面的指导2 .在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安 全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录1 .定期随诊和密切观察2 .指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3 .教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化， 及时采取治疗措施防止病情恶化10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果 一一请选择一一 痊
12、愈 好转 无效 死亡心源性死亡HF-10：住院 日/住院费用10.4风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向请选择A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他结果质量