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郑州市医疗机构消毒供给室中央评审验收申请表医疗机构名称盖章登记号：详细地址：医疗机构负责人： : :供给室负责人： : :医疗机构核定床位张实有床位张供给室房屋建筑面积：m2供给室人员：人其中：护士长：人职称：护 士：人高级职称：人中级职称：人初级职称：人工人：人申请日期:年 月 日(消毒供给室中央根本情况、消毒供给室人员名单及根本情况:姓名性别年龄技术职称从事专业时间消毒供给技术培训情况 请注明 培训级别,是否获得培训证书备注、实验室仪器、设备情况:仪器设备名称生产厂家型号主要用途购置时间是否运转良好核实者注：人员和仪器、设备表格不够可以增加行三、消毒供给室建筑条件：消毒供给室建筑条件需要附消毒供给室平面图,标记面积、分区,是否符合要求.四、医疗机构执业许可证正副本复印件.