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1、编号：FB-HT-05021工伤一次性赔偿协议书Model Work Injury Compensation Agreement甲方：乙方：签订日期： 年_月日编订：X原创设计原创合同系列编号 FB-HT-05021工伤一次性赔偿协议书说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行,说明权利双方在期限内进I行的事项,可用于电子版存档或实体印刷,使用时请详细阅读条款.I甲方：乙方：乙方年月日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断 为伤残.现已康复出院.本着公平合理、协商一致的原那么,就乙方主动要 求与同甲方一事,根据?中华人民共和国合同法?、?中 华人民共和国工伤保
2、险条例?及省的有关法规、规 章双方协商达成协议内容如下：第一条双方完全理解和认知本协议存在的风险, 乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双 方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明.第二条甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一 次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间第3页/总3页原创合同系列编号 FB-HT-05021工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币元；元已于_年_月日给付,剩余款项在年度分三次给付.第三条乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性 解决赔偿事宜.第四条本协议生效后,双方解除劳动关系.第五条本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差 额权利.第六条乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解 除所产生的各项权利.第七条乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享 有仲裁、诉讼的权利.第八条本协议一式两份,双方各持一份.第九条本协议自双方签字或盖章之日起生效.甲方：乙方：年月日年月日请输入你的公司名字Original Design Co., Ltd第4页/总3页