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1、1,慢性肾衰竭重医附一院肾内科 沈清,2,讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,3,定义：,慢性肾衰竭是由各种慢性肾脏病（CKD）进展到晚期，引起肾单位和肾功能不可逆性丧失，导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调等为特征的临床综合征。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（Uremia)。,概 述,4,CRF分期,肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期（氮质血症期）肾功能衰竭期尿毒症期,5,病因：,慢性肾脏病：1.肾脏损伤（结构或功能异常） 3个月伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分或影像学检查异常。2.GFR60ml/min3
2、个月，有或无肾脏损伤证据。,6,常见病因,肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾梗阻性肾病 糖尿病肾病高血压肾病,病因与发病机制,7,三、发病机制,（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制（二）尿毒症症状的发生机制,8,（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制,1. 肾小球血流动力学改变（健存肾单位学说） 肾单位破坏健存肾单位代偿 “三高状态” 肾小球硬化，肾单位破坏健存肾单位越来越少恶性循环肾功能衰竭,9,2.蛋白尿加重肾脏损害 引起肾小管间质损害及纤维化3. RAAS系统的活化 加速肾小球硬化和肾间质纤维化,10,4. 高血压 加重“三高状态” 引起肾动脉硬化和狭窄，导致肾缺血5. 脂质代谢异常 通过产生氧自由基导
3、致组织损伤,11,6. 肾小管间质损伤5. 高蛋白饮食 加重“三高状态” 增加尿蛋白排泄，加重蛋白尿的肾 损害作用,12,(二)尿毒症各种症状的发生机制,1. 尿毒症毒素 2. 营养不良 3. 内分泌失调 4. 矫枉失衡,13,1 尿毒症毒素（1） 小分子毒素 分子量500da， 如尿素、肌酐、胍类、胺类等。 引起消化系统症状、皮肤瘙痒和出血倾向等（2）中大分子毒素 分子量 500da， 如PTH 、 2-微球蛋白、肽类激素、糖基化代谢产物等 引起心血管并发症、肾性骨病、周围神经病变、淀粉样 变性等,14,2营养不良：与贫血，心血管并发症，感染有关。3 肾脏内分泌功能障碍 （1）促红细胞生成素
4、（EPO）减少肾性贫血 （2）1，25（OH)2 D3 合成减少肾性骨病,15,GFR,(矫枉)浓度正常,机体损害(失衡),(促进排泄),血中某物质(P ,Ca ),某因子(PTH) ,4.矫枉失衡学说,16,临床表现,-、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,17,二、心血管系统,（1）高血压和左心室肥大 高血压、容量负荷、贫血、动-静脉吻合术后（2）心力衰竭:尿毒症患者重要的死亡原因之一 机制：水钠潴留、高血压、贫血、 尿毒症性心肌病、酸中毒等（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化:高血压、脂代谢紊乱有关
5、,18,三、血液系统表现,1.贫血发生的机制：正色素正细胞性贫血（1）EPO生成减（2）铁、叶酸摄入减少（3）毒素导致红细胞生存时间缩短和抑制骨髓造血 （4）慢性失血，过度抽血 （5）感染 （6）蛋白质的缺乏,19,2. 出血倾向,表现：鼻出血、皮肤瘀斑、消化道出血、严重者颅内出血 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,20,四、呼吸系统,（5）尿毒症性肺炎：与毛细血管通透性增高、间 质水肿、心力衰竭有关。 尿毒症性胸膜炎,21,五、神经、肌肉症状,包括中枢神经系统功能紊乱（尿毒症脑病）和周围神经病变尿毒症脑病：早期：疲乏、失眠、注意力不
6、集中，中期：行为异常、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋 性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等晚期：尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等周围神经病变：肢体麻木、肌肉无力、肢端袜套样感觉丧失,22,六、皮肤症状,皮肤瘙痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）,23,七、肾性骨营养不良症,慢性肾脏病引起的骨骼病变，常表现为： 高转化性骨病： 纤维囊性骨炎：PTH 骨质疏松症：酸中毒 骨硬化症 低转化骨病：骨软化症(小儿为肾性佝偻病)：活性VD3、铝中毒症状:骨痛、自发性骨折骨活检,24,25,八、内分泌失调,甲状腺功能低下 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 性功能障碍,26
7、,九、易于并发感染,1. 原因 免疫功能低下、白细胞功能异常 2. 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,27,十、酸中毒,严重代酸是尿毒症常见死亡原因之一临床表现：严重代酸可出现深大呼吸,甚至出现脑病、休克等。机制： 1.酸性代谢产物的潴留。 2.肾小管泌氢功能降低和HCO3-重吸收障碍。 3.肾小管产氨能力下降。诊断依靠血气分析,28,十一、水、电解质平衡失调,1、钠、水平衡失调:水钠潴留、脱水 2、钾的平衡失调: 高钾血症原因：1.钾的负荷增加：摄入增加，溶血、出血、输库存血等。 2.酸中毒 3.排钾受限：ACEI，保钾利尿剂等） 尿毒症常见死亡原因
8、之一 3、钙和磷的平衡失调:低钙高磷 活性VD3,29,五、实验室检查,（一）血常规 正细胞正色素性贫血（二）尿常规 低比重尿、蛋白尿、血尿、管型（三）血生化检查 血钙降低、血磷升高、高血钾、 血碳酸氢根降低,30,（四）肾功能检查（评估GFR） BUN和Scr升高 Ccr降低（五） B超 ：双肾缩小，肾实质回声增 强、结构紊乱（六）肾活检：肾脏大小正常的肾衰竭患者,31,诊断,一、慢性肾衰竭的诊断（一）明确肾衰竭的存在： 1. 有肾衰竭所致的多系统临床症状。 2. 实验室检查异常：BUN、Scr升高，Ccr降低等；B超双肾缩小，肾实质回声增强、结构紊乱 。,32,（二）慢性肾衰竭与急性肾衰竭
9、的鉴别：,急性肾衰竭 慢性肾衰竭病史 肾毒性毒物接触史 CKD病史夜尿增多 无 可有少尿 早期出现 晚期出现严重贫血 无 有影像学检查 双肾正常/增大 双肾缩小，回声增 强，结构紊乱 低钙高磷、PTH 无 有,33,（三）、寻找肾功能恶化的诱因,肾前性因素：血容量不足、心力衰竭、严重心律失 常、ACEI药物肾后性因素：尿路梗阻（结石和前列腺肥大）肾性因素：高血压、药物所致的间质性肾炎、造影 剂肾病、高尿酸血症血管性因素：肾动脉狭窄，肾静脉血栓其它因素：感染、创伤、创伤、大手术、消化道大 出血,34,（四）分析慢性肾衰竭的程度：,35,（五）明确有无合并症,感染心血管合并症贫血和营养不良尿毒症性
10、脑病高钾血症，代谢性酸中毒,36,（六）、基础疾病的诊断,原发性 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病、多囊肾等 继发性 糖尿病肾病、高血压肾病 痛风性肾病、狼疮性肾炎 多发性骨髓瘤等,37,二、诊断中注意的问题：,1.合并贫血的高血压。2.合并夜尿增多的恶心，呕吐等消化道症状。3.合并贫血的皮肤瘙痒。4.合并贫血的高钾血症或低钙血症。,38,治 疗,一、 治疗原发疾病和加重肾功能恶化的因素 二、慢性肾脏病的一体化治疗,39,（一）原发疾病的治疗 1 糖尿病肾病 控制血糖 2 高血压肾病 控制血压 3 痛风性肾病 降尿酸 4 多发性骨髓瘤 化疗 5 狼疮性肾病 激素和免疫抑制剂治疗 6 梗阻性肾
11、病 解除梗阻 ,40,纠正加重肾损害的因素 1、纠正血容量不足 2、纠正心衰 3、控制感染 4、积极降压 5、解除尿路梗阻 6、停止使用肾毒性药物,41,（二）慢性肾衰竭的一体化治疗,1.慢性肾脏病的分期和治疗计划：,42,43,2、营养治疗（1）低蛋白饮食 慢性肾脏病1，2期：每日0.8gkg 3期：每日0.6gkg 4期：每日0.4gkg 优质蛋白 （2）必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。 酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中 BUN水平,（,44,（3）高热量摄入,摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kca
12、lkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,45,（4）GFR其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食：每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,46,3、控制全身性和(或)肾小球内高压力,1.首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB): 无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol/L者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用。2.CCB：3.联合治疗:,47,4.肾性贫血治疗,（1)促红细胞生成素：4个月达标：110g- 120
13、g/L（2)补充铁剂：静脉补铁最佳（3）补充叶酸：重度贫血(70g/L)：间断输血,48,5.肾性骨病治疗,限磷饮食 口服肠道磷结合药 钙剂 活性维生素D：骨化醇 甲状旁腺切除,49,（1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 适当利尿：速尿 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,6.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,50,（2）高钾血症的处理 A、限制钾的摄入，停用ACEI。 B、增加钾的排泄。 C、纠正酸中毒。 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 呋塞米 40-200mg/次，
14、静脉滴注 急诊透析,51,（3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 二氧化碳结合力13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼 吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L，同时补补充葡萄糖酸钙 严重代酸应紧急血液透析,52,（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,7、心血管和肺并发症,53,8、感染,使用无肾毒性、广谱抗生素剂量根据GFR调整,54,9、神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,55,10. 促进尿毒症毒物的肠道排泄： 尿毒清 氧化淀粉 大黄制剂,56,替代治疗适应征：慢性肾衰竭尿毒症期 即GFR10ml/min Scr 707umol/L BUN28mmol/L 出现严重并发症：严重消化道症状、高钾血症、代谢性酸中毒、心衰、心包炎、脑病等方式：包括血液透析、血液滤过、腹膜透析和肾移植,11、肾脏替代治疗,59,、肾移植,