1、进一步加强患者安全管理工作实施方案为不断提升医疗质量和服务水平，全面落实患者安全管理工作，根据国家卫生健康委员会办公厅关于进一步加强患者安全管理工作的通知（国卫办医发XX） 5号）和海南省卫计委关于印发进一步加强患者安全管理工作方案的通知（琼卫医XX） 21号）文件精神，结合我院工作实际，特制定本工作实施方案。一、工作目标认真贯彻落实国家卫生健康委员会办公厅关于进一步加强患者安全管理工作的通知和海南省卫计委关于印发进一步加强患者安全管理工作方案的通知，全面落实国家卫生计生委医疗质量管理办法及18项医疗质量安全核心制度的相关要求，从完善组织、制度体系入手，强化患者安全管理教育，提高医疗质量和服务
2、效能，有效防范医疗风险，消除医疗隐患，更好地为患者服务。二、组织机构（一）成立医院患者安全管理小组：组长：XX副组长：XX、XX、成员：XX、 XX、 XX（二）管理小组工作职责：1. 负责每季度召开患者安全管理工作会议，按照上级卫生行政部门下发的有关患者安全的文件精神，全面贯彻落实。2. 制定和完善患者安全管理相关制度、规范、标准、指南和考核标准，组织培训并督导执行，保证患者安全管理工作有效实施。3. 督查各科室患者安全管理工作，查找存在的问题、隐患，制定整改方案，并进行跟踪落实。4. 定期对患者安全管理工作进行全面分析、总结，并提出改进意见，做好患者安全防范工作。办公室设在医务科，办公室主
3、任XX （兼），工作人员：XX、 XX、 XX、工作职责：负责日常患者安全管理工作资料的收集、整理、归纳、分析和总结工作，并按要求将患者安全管理工作开展情况上报至上级卫生行政部门。三、工作内容（一）建立院内患者安全组织管理体系为落实患者安全管理主体责任，我院实行院、科两级责任制，建立以院领导为责任主体的院级患者安全管理组织架构，各科室负责人作为本科室患者安全管理的第一责任人，应根据院级患者安全管理组织架构并结合本科室实际，建立本科室患者安全管理组织架构，制定、完善患者相关制度和流程，明确本科室医务人员的分工及工作职责，并在医疗活动中将医疗质量管理办法和患者安全管理工作相结合，全面做好患者安全管
4、理工作。（二）积极开展患者安全教育培训根据省医学学术交流中心和省医学会医事法律专业委员会编写的患者安全管理教学大纲，结合我院实际，积极开展患者安全教育培训。各职能部门根据本部门工作内容制定教育培训计划，定期以患者安全相关规章制度、专业理论知识、职业道德、法律法规及患者安全典型案例等为学习内容，通过住院医师规范化培训、岗前教育、继续教育等多种方式对医务人员开展患者安全教育培训，使医务人员在医疗工作中充分认识到患者安全工作的重要性，保障医疗安全。（三）落实患者安全各项规章制度1. 各科室应根据患者十大安全目标内容，严格遵循十八项医疗核心制度、技术操作规范、标准和我省各专业医疗质量控制长效标准开展诊
5、疗工作，规范服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。2. 各科室应参照我院医疗安全不良事件报告制度，熟知医疗安全不良事件的定义、分类、等级划分、报告原则及报告流程，积极主动上报医疗安全不良事件。对发生的医疗安全不良事件，科室应认真分析、总结，做好持续改进工作，医务科、护理部负责全面监管。3. 各科室应重视医疗器械使用管理，特别是在使用医疗器械过程中可能对患者造成伤害的安全隐患。器材科、设备科应与科室加强联合监管，对存在问题的医疗器械，应及时按不良事件上报，并详细分析，查找问题，务必做好改进工作。（四）以多部门合作推动患者安全管理工作不断改进患者安全管理是一项系统工程，涉及医院各个部门和所
6、有工作领域。根据医院质量管理体系量化考核实施方案，医院患者安全管理小组联合各职能部门共同协作，参照考核标准，每月对患者安全工作进行督查，对存在的问题全院通报,并督促整改。通过以查促改的方式调动全院医务人员积极参与患者安全管理，持续推进患者安全管理工作。（五）加强重点领域、重点部门、重点环节的患者安全管理根据我院医疗风险相关制度，结合患者安全十大目标相关内容，各职能部门要加强对产科、新生儿科、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等高风险科室的管理，重点管理如下：1. 正确识别患者身份（1）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。（2）在输血时采用
7、双人核对来识别患者的身份。（3）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。2. 强化手术安全核查（1）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（2）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（3）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（4）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。3. 减少医院相关性感染（1）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。(2)
8、医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。(3) 有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。(4) 使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。(5) 落实医院感染监测指标体系并持续改进。(6) 严格执行各种废弃物的处理流程。4. 落实临床“危急值管理制度(1) 明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。(2) 根据医院实际情况，明确“危急值报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指征变化需要
9、即刻干预的指标。(3) 定期监测评估“危急值报告执行情况。5、加强医务人员有效沟通(1) 合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。(2) 建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。(3) 确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。(4) 规范并严格执行重要检查(验)结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。(5) 加强跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。6、防范与减少意外伤害(1) 加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。(2) 评估有跌倒、坠床、压力性损伤(压疮)等风险的高危患者，采取有效措施防
10、止意外伤害的发生。(4)加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。7、鼓励患者参与患者安全加强医务人员与患者及家属的有效沟通。为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医(3) 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。(1)(2)(3) 疗过程注重保护患者隐私。(4)8、加强医学装备及信息系统安全管理(1) 建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理，完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。(2) 建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确
11、性和安全性。(3) 规范临床实验的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。(4) 落实医院信息系统安全管理与监管制度。(六) 加强用药安全管理各科室要高度重视患者用药安全管理，运用信息化手段优化流程，实施药品采购、储存、调配、使用安全管理。加大对抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝药物、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别的管理力度。积极开展用药咨询、用药教育、用药干预、药学监护、药物合理使用监测和评价工作,推进临床合理用药，保障患者用药安全。（七）营造积极的医院安全文化，鼓励患者参与患者安全活动医院将通过以查促改，开展患者安全相关培训教育及相关
12、知识竞赛，院、科两级签订目标责任状等方式，积极营造患者安全文化氛围，将患者安全理念融入医务人员日常行为,引导医务人员自觉执行各项医疗核心制度和操作规程，防范医疗风险。医务人员应通过“入院、治疗、出院三个阶段实时对患者开展健康咨询工作，同时通过电视、网络等媒介方式举办健康宣教专题节目，将健康教育覆盖到患者治疗的全过程，提升患者的安全意识，鼓励患者关注自身安全，引导患者及家属主动咨询和报告自身情况，增强医患互信，促进医患有效沟通。四、工作安排（一）8月前制定患者安全工作方案，成立患者安全管理小组，明确工作职责和工作内容，完成患者安全督查标准。（二）10月前各部门、各科室对照工作方案内容，全面开展自
13、查工作，对存在的问题制订整改措施，确保问题整改到位。（三）11月前管理小组将对全院存在|可题整改工作进行全面检查、总结，并形成整改书面报告并上报省卫计委。五、工作要求（一）高度重视。各部门、各科室负责人是本部门、本科室患者安全管理的第一责任人，务必高度重视，切实增强责任感与紧迫感，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹心理和松懈情绪，确保实效。（二）强化监管。各部门、各科室要加强监管本部门、本科室患者安全管理工作，对疏于医疗安全管理、存在重大患者安全隐患，或者发生重大患者安全事件的部门、科室和相关人员，管理小组根据医院医疗安全责任追究制度追究责任。（三）加强信息报送。医务科要指定专人负责要季度向省卫计委报送加强患者安全管理工作情况。
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