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1、电力建设工程土建检验试验委托单统一表式目录序号编 号表 式 名 称1电土委托表001水泥检验试验委托单2电土委托表002砂子检验试验委托单3电土委托表003碎（卵）石检验试验委托单4电土委托表004外加剂检验试验委托单5电土委托表005粉煤灰质量检验试验委托单6电土委托表006钢筋（材）检验试验委托单7电土委托表0078电土委托表008钢筋焊接接头检验试验委托单9电土委托表009沥青（胶）检验试验委托单10电土委托表01011电土委托表011_砖检验试验委托单12电土委托表012砂奖抗压强度检验试验委托单13电土委托表013混凝土抗压强度检验试验委托单14电土委托表014混凝土抗冻试验委托单1
2、5电土委托表015混凝土抗渗试验委托单16电土委托表016回填土（砂）试验委托单17电土委托表017材料检验试验委托单（万能表式）水泥检验试验委托单电土委托表001 NO:委托单位工程名称品种、标号、代 号厂名、牌号出厂日期年 月 日供货单位出厂编号质保书编号进场日期年 月 日进场数量取样日期年 月 日取样地点备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砂子检验试验委托单电土委托表002NO:委托单位工程名称种 类规 格产 地供货单位进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点备 注见证单位： 见 证 人：取 样
3、人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日碎（卵）石检验试验委托单电土委托表003NO:委托单位工程名称种 类出厂日期年 月 日购进日期年 月 日进场数量 t进场日期年 月 日供货单位取样日期年 月 日取样地点备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日外加剂检验试验委托单电土委托表004 NO:委托单位工程名称单位工程名称生产厂家品 类供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年
4、 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日粉煤灰质量检验试验委托单电土委托表005NO:委托单位工程名称生产厂家供货单位出厂批号合格证编号粉煤灰等级年 月 日出厂日期年 月 日进场日期年 月 日进场数量 t取样日期年 月 日取样地点备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日钢筋（材）检验试验委托单电土委托表006、007NO:委托单位钢筋种类牌号强度等级代号级别、外形生产厂家公称直径（mm）炉批号质保书编号供货单位到货数量 t进场数量年 月 日取样地点取样日期年 月 日取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它备 注见证单位： 见
5、证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日焊接接头检验试验委托单电土委托表008NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类钢筋原材料试验报告编号焊工姓名焊工合格证号焊接方法接头型式级别外形公称直径(mm)焊条型号试件代表接头数量取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日沥青（胶）检验试验委托单电土委托表009、010NO:委托单位工程名称单位工程名称生产厂家供货单位合格证编号品种、类别标号到货日期年 月 日进场数量 t取样地点取样日期年
6、月 日取样数量代表数量 t备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日_砖检验试验委托单电土委托表011NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位生产厂家供货单位标号（强度等级）种类、等级合格证编号进场数量 块到货日期年 月 日取样日期年 月 日取样地点取样数量取样方法代表数量 块备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砂浆抗压强度检验试验委托单电土委托表012NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求稠度 mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强
7、度等级抗冻、抗渗标号试件编号要 求期 龄（d）成 型日 期实 际期 龄（d）稠度实测值（mm）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日混凝土抗压强度检验试验委托单电土委托表013NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求坍落度 mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号试件编号要 求期 龄（d）成 型日 期实 际期 龄（d）坍落度实测值（mm）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期：
8、 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日_抗冻试验委托单电土委托表014 NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求坍落度或稠度 mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗渗标号抗冻标号试件编号要 求期 龄（d）成 型日 期实 际期 龄（d）坍落度或稠度实测值（mm）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日_抗渗试验委托单电土委托表015NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求坍落度或稠度 mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗渗标号抗
9、冻标号试件编号要 求期 龄（d）成 型日 期实 际期 龄（d）坍落度或稠度实测值（mm）试件养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日回填土（砂）试验委托单电土委托表016 NO:委托单位工程名称单位工程名称施工部位土壤（砂）类别土料场编号回填面积 m2取样处回填厚度 cm辗压机械辗压遍数密度试验方法要求干密度 gcm2试样数量试样编号备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日材料检验试验委托单电土委托表017NO:委托单位工程名称单位工程名称结构部位材料名称生产厂家供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号 年 月 日到货日期 年 月 日进场数量取样地点取样日期 年 月 日备 注见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日