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1、中医体质判定及健康状况调查表姓名住址编号我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格, 这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾 向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考 依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导 方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期 年 月 日编号个人基本信息姓名性别出生日期联系电话婚姻状况：未婚口已婚您的饮食习惯（可多选） 偏嗜甘甜偏嗜辛辣偏嗜清淡偏嗜凉食口偏嗜热食口偏嗜油腻口偏嗜炙烤口偏嗜酸偏
2、嗜咸口喜饮茶口喜饮咖啡 无特殊饮食嗜好其他说明您的睡眠状况（可多选） 早睡早起口晚睡早起口早睡晚起口晚睡晚起口不规律精心整理通常每天睡小时；通常每天晚上 点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项） 忙碌紧张口安逸，无所事事口一般平常体育锻炼状况（可多选） 不运动口运动口球类运动口散步口跑步口游泳口器械运动每周锻炼次，每次锻炼小时吸烟饮酒状况 不吸烟口吸烟吸烟 年，每周包 不饮酒口饮酒饮酒 年，每周网个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？ 口是口否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？ 是口否3、请填写所患疾病名称（可多选）慢支炎口肺气月中口肺心病口脑
3、血管疾病口冠心病口高血压病口糖尿病口慢性肝炎口脂肪肝高脂血症口慢性胃炎口胆囊炎口胆结石口慢性肾炎口泌尿系结石口骨关节病口妇科疾病口 月中瘤口乳腺疾病其他说明 4、过敏情况 否认药物过敏史口有药物过敏史请说明过敏类药物 否认食物过敏史口有食物过敏史请说明过敏类食物 二、不适状态（可多选）口神疲乏力口困倦口少气懒言口关节肌肉酸痛口腰腿酸软无力 胸闷不舒口头昏口心慌心悸口头痛口易醒口难入睡口多梦 食欲不振口便秘口脱腹不适口大便不成形口夜尿增多或消长 手足发凉口手足心热口怕冷口怕热口易感冒眼部干涩 口干咽痛口盗汗或多汗口面色萎黄或比白口月经先后不定口月经量时多时少口情绪低落，对事物缺乏兴趣口易焦虑紧张
4、难放松口苦闷压抑精心整理口悲伤易哭口急躁易怒口易受惊吓口注意力难集中口反应减慢 记忆力减退口人际交往频率减低口适应周围环境能力下降其他说明上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、2 总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间： 1周左右口 1周至1月左右口1至3个月3至6个月6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：基本无影响口影响小口影响较大严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质看根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？12345（2）您胃腕部、背部或腰膝
5、部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。 .12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西 马？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345划断结果：原&台今缠化分：阴虚质；青根据近一年的体验和感觉，回答以下问题.没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇的颜色比一般人红吗？1
6、2345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345划断结果：原始分转化分气虚质精心整理精心整理产根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)你容易疲乏吗？12345(2)您容易气短(呼吸短促，接不上气吗？12345(3)您容易心慌吗？12345(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？12345(5)您比别人容易患感冒吗？12345(6)您喜欢安静、懒得说话吗？12345(7)您说话声音无力吗？12345(8)您活动量就容易出虚汗
7、吗？I断结果：原始分转化分痰湿质产根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？12345(2)您感到身体学生不轻松或不爽快吗？12345(3)您腹部肥满松软吗？1231_45(4)您有额部油脂分泌多的现象吗？12 1345(5)您上眼睑比别人肿(仍轻微隆起的现象)吗？12345(6)您嘴里有黏黏的感觉吗？12345(7)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？12345(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345，断结果：原始分转化分湿热质看根据近一年的体验和感觉，回答.以下问题，没有(根本不)很少(有
8、一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345(2)你容易生座疮或疮疝吗？12345(3)您感到口苦或嘴里有民味吗？12345(4)您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？12345(5)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？12345(6)您带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性)12345(7)您的阴囊部位潮湿吗？(限男性)12345划断结果：原始分转化分血瘀质青根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血) 吗？12345(2)您两额部有细微红
9、丝吗？12345(3)您身体上有哪里疼痛吗？12345(4)您面色晦黯或容易出现褐斑吗？12345精心整理精心整理(5)您容易有黑眼圈吗？12345(6)您容易忘事(健忘)吗12345(7)您口唇颜色偏黯吗？12345口断结果：原始分转化分特禀质看根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345(2)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(3)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的1象吗？12345(4)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节,替、气候变化时)吗？12345(5)您的皮
10、肤容易起尊麻疹(风团、风疹块、风疙瘩) 马？12345(6)您的因过敏出现过紫瘢(紫红色瘀点、瘀斑)吗？12345(7)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345划断结果：原始分转化分气郁质；青根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您感到闷闷不乐吗？12345(2)您容易精神紧张、焦虑不安吗？12345(3)您多愁善感、感情脆弱吗？12345(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(5)您胁肋部或乳房腹痛吗？12345(6)您无缘无故叹气吗？12345(7)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345划断结果：原始
11、分转化分平和质；青根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？ *12345(3)您说话声音无力吗？ *12345(4)您感到闷闷不乐吗？ *12345(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷 空调、电扇)吗？ *12345(6)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？12345(7)您容易失眠吗？ *12345(8)您容易忘事(健忘)吗？ *划断结果：原始分转化分标 ？*的条目先逆向计分1-5, 2-4, 3-3, 4-2, 5-1,再算转化分诊治记录(以下内容由指导老师填写) 精
12、心整理精心整理身高 cm 体重 kg 血压/mmHg中医舌脉诊情况1、舌质口淡白口淡红口黯红口红口边尖红口青紫2、舌体胖瘦口坚老嫩有齿痕伴瘀点口有裂纹口舌下静脉曲张其他说明3、舌苔口白黄薄口厚腻滑口润干少 /无其他说明4、脉象平口浮口沉口迟口数细口弦口滑口缓紧口涩口濡其他说明判断受检者体质类型1、口平和2、口气虚3、阴虚4、口阳虚5、口血瘀6、口痰湿7、口湿热8、口气郁9、口特禀有其他体质倾向（填写番号） 综合判断受检者健康状态口健康状态亚健康状态口可疑亚健康状态分型：口躯体亚健康口心理亚健康口社会交往亚健康疾病状态（主要诊断） 需要说明的其他情况综合调理方案1、起居调养2、膳食调养精心整理精心整理3、内服方药剂型1处方1剂型2处方24、传统疗法口浴足口药浴口熏蒸处方其他传统疗法勺二Jj5、运动调养6、精神调摄指导老师签字精心整理