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1、For personal use only in study and research; not for commercial use初宁夏回族自治区人民医院科康复医学中心作业治疗评价记录表JE姓名：性别：年龄： 身高：体重：职业：文化程度：联系人：案通讯地址：工作单位：联系方神发病时间：就诊时间：利手：赣主诉：临床诊断：着既往史：经济状况：筮时间妍肇箍衿奠 PROM黄上肢（左右）蔽量芳藏滕下肢（左右）上肢（左右）腿肌力下肢（左右）躯干（腰腹）赚运动肌张力上肢（左右）功能下肢（左右）上肢Brunnstrom手分期下肢平衡坐位平衡IIIIII功能站立平衡IIIIII感觉浅感觉上肢功能下肢深感觉上
2、肢下肢情绪评定口抑郁口悲观失望口焦虑口其他口抑郁口悲观失望口焦虑口其他口抑郁口悲观失望口焦虑口其他口抑郁口悲观失望口焦虑口其他项目评分标准进餐0=依赖另1J人5=稍依赖10=自理修饰0=需要帮助5=自理洗澡0=依赖5=自理如厕0=依赖另1J人5=稍依赖10=自理穿衣0=依赖另1J人5=稍依赖10=自理转移0=完全依赖5=需要大部分依赖10=需要小部分帮助15=自理平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动 10=需一人帮助15=独立步行上下楼梯0=不能5=不需要帮助10=自理大便控制0=失禁5=偶尔控制10=能控制小便控制0=失禁5=偶尔控制10=能控制结 论0-20分日常生活活动能力极重要依赖；
3、 25-40分日常生活活动能力重度依 赖；45-60分日常生活活动能力重度依赖；65-95分日常生活能力轻度依赖； 100分日常生活活动能力完全自理楼层： 电梯：口有口无 地板：口木地板 口水泥地板 口瓷砖 洗澡：口淋浴 口浴缸 便池：口蹲式 口坐式 视力：近视口远视口其他听力：助听器有无口其他疼痛：有/部位VAS评分 分无障碍设施：口有口无斜坡：门槛：爱好：期望以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途tojibko AJiajiioAe ak pTOpwenojib symaiflOidyHeHMia c ,1 e a o b 团 hhha o ji k h eiHcnojib3OBaTbCH b MOMMepnecKHx uejiax.For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementd des fins personnelles; pasd des fins commerciales.