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1、中医治疗膝骨性关节炎策略 陕西中医药大学第一附属医院 楚向东 膝骨性关节炎(KOA)是一种严重危害病人生活质量的慢性、退行性关节疾病。临床上以膝关节疼痛、僵硬和活动受限为主要表现。多见于中老年人，发病率较高，且发病率随年龄的增长而升高。根据60岁以上的成人中总计有10%15%有不同程度的骨性关节炎。此病与心血管疾病、创伤并列前3位,每年需手术治疗者达几十万人。由此产生的经济负担对社会经济发展有很大影响。随着目前我国已进入人口老龄化社会，结合实际，在祖国医学中积极探讨、寻找有效的治疗骨关节炎的方法很有意义。目前该病的中医药可谓是百家争鸣、百花齐放，针对本病，在病因病机、治疗方面，我院有自己一些独
2、特的认识及治疗方法，现介绍如下，并由此浅谈一点中医治疗本病的策略。 一、病因病机认识 1.肝肾亏虚为本 祖国医学认为膝骨性关节炎属中医学“痹证”、“骨痹”范畴， 素问.痹论曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。”但是我们认为膝骨性关节炎并非普通意义上的痹症，严格意义上讲应跳出“痹症”的范畴，因为膝骨性关节炎是因“虚”致病，导致膝骨性关节炎发病的根本原因是肝肾亏虚，而并非风寒湿侵袭。这和一般痹症有着本质的区别。膝骨性关节炎好发于中老年人，且发病率非常高。这是因为人进入中老年后，随着年龄的增长，各项生理机能逐渐退化。如素问,阴阳应象大论谓:“年四十而阴气自半也。”素问上古天真论中说，女子“五七，阳明
3、脉衰，面始焦，发始堕。”男子“五八，肾气衰，发堕齿稿。”“丈夫七八肝气衰，筋不能动”。 一方面,肝肾亏虚,气血不能化精生髓而充骨养骨,致使骨本身发生退变；另一方面，肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚则筋骨不健,腠理空虚，风寒湿邪易于侵入，留滞经络关节而致气血瘀滞,痰湿夹杂，经脉闭阻，闭阻不通,从而引起肢体关节疼痛、麻木,或关节积液，久则骨质畸形。所以我们认为肝肾亏虚、精血亏损是膝骨性关节炎发病的根本原因。 2.瘀血痹阻为标 我们认为瘀血痹阻是是导致膝骨性关节炎疾病发生的主要因素,是贯穿始终的特征性病机。那么瘀血是怎么来的呢，瘀血的形成有以下几方面的原因：1、肝肾亏虚，气血生化无源，精亏血少，筋脉空虚，同
4、时肾阳虚衰失去温煦推动作用，经脉滞涩，血气运行、风寒湿侵袭，寒性凝滞，主收引，寒邪入经，则经脉滞涩，气血不通。2不畅形成瘀血。如素问举痛论谓:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”湿性重浊、黏滞，入侵经脉易致气血运行不畅形成瘀血，同时难以消散，迁延日久，缠绵难愈。我们在临床上常可见到许多病人长期关节肿痛，遇寒受凉则加重，遇热得温则减轻，就充分证明了风寒湿可导致膝部气血受阻而发病；3、关节周围的急慢性损伤，导致经脉受损，气血失其约束，不循经而行，溢于脉外，形成瘀血。临床许多KOA病人，追问病史既往均有膝部受伤史或过度劳损病史，查体时可见局部瘀斑、周围韧带陈旧性损伤、甚至
5、有陈旧性骨折块在关节内形成游离体，关节内有陈旧性半月板损伤或交叉韧带损伤等等。 二、治疗方法 1.辨证内治 肝肾亏虚是膝骨性关节炎的发病基础，是根本原因。“治病必求于本”，所以治疗膝骨性关节炎的“本”就是补益肝肾。而瘀血痹阻是导致膝骨性关节炎疾病发生疼痛的主要因素，是贯穿始终的特征性病机。所以在补益肝肾、强筋健骨治本的基础上，活血逐瘀、通络止痛以治标，方是治疗膝骨性关节炎的基本治则。再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰等方法。 1.1内治法 肝肾亏虚型- 症见膝关节隐隐作痛，反复发作，关节变形，腰膝酸软，活动不利，伴少气懒言、头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细或弱。治宜滋
6、补肝肾，补益气血。方用壮骨蠲痹汤加减。具体方药：淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、牛膝10g、当归12g、黄芪15g、白芍12g、枸杞子12g、甘草6g。此型常见于膝骨性关节炎中后期，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养。方中淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，温补而不滋腻；肉苁蓉补肾阳、益精血，两者共为君药，以补益肝肾、强筋壮骨。当归、熟地滋阴补血、益精添髓；牛膝、骨碎补补益肝肾、强壮筋骨；枸杞子滋补肝肾，滋阴明目；生黄芪补气固表，五者共为臣药，以助补肝肾、强筋骨，并发挥益气血之功；白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，常配甘草缓急止痛，治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛，即芍药甘草汤（伤寒论
7、）。因其性微寒，能制君药温燥，防止温补太过而伤阴，故为佐药。甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药为使药。加减法：偏肾阴虚加龟板15g,偏肾阳虚加巴戟天15g,偏气虚加党参15g,偏血虚加阿胶15g,寒湿胜加桂枝10g,泽泻30g,湿热偏盛加黄柏15g,薏苡仁30g。 症见膝部肿胀，沉重酸困，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重。-寒湿痹阻型舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。治宜滋补肝肾，散寒除湿。方用独活寄生汤加减。具体方药：淫羊藿15g，狗脊20g，桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，（先煎），细辛3g、茯苓10g15g泽泻10g。风寒湿侵袭是膝白芍15g，乌梢蛇30g，熟
8、附子骨性关节炎发病的常见外部因素，风寒湿之邪趁虚入侵机体，痹阻经脉，经脉滞涩，血气运行不畅，不通则痛，故关节肿痛。方中桑寄生、独活除湿祛风、通络行痹,桑寄生还有补肝肾、强筋骨的作用；细辛、乌梢蛇发散阴经风寒、搜利筋骨风湿, 淫羊藿、牛膝、狗脊补肝肾、兼祛风湿、强筋骨；当归、地黄、白芍养血和血、荣筋濡骨；熟附子温经散寒止痛；茯苓、泽泻利湿消肿。诸药合用，使风湿得祛、寒邪得除、气血得充、肝肾得补。加减法：风邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防风10g、威灵仙10g；（寒邪偏盛者（痛痹）,膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌10g、肉桂0.5g（焗）；湿邪偏盛者（着痹），膝痛酸沉重着，以肿胀为主
9、，加防己10g、川萆薢18g，秦艽6g。正虚不盛者，可减狗脊、仙茅、淫羊藿。 痰瘀互结型- 症见膝关节肿胀刺痛，痛处不移。关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌体胖，舌质紫暗，舌苔腻，脉濡细或涩。治宜滋补肝肾，化痰祛瘀。方用自拟方。具体方药：鸡血藤10g、仙灵脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g、三七10g。方中鸡血藤行血补血，舒筋活络；仙灵脾又名淫羊藿，补肾壮阳，祛风除湿。牛膝能活血通经，补肝肾，强筋骨，并能引血下行，寓补于通；杜仲性味甘温，归肝肾经，能补肝肾，强筋骨，为治疗骨痹之上选
10、；炒白术补气健脾；制南星燥湿化痰，祛风止痉；地龙性寒清热，又有通利经络的功效；羌活祛风除湿；薏苡仁、白茯苓利水除湿化痰；当归、丹参活血通络；三七活血化瘀而消肿定痛，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；甘草调和诸药。全方共奏利湿化痰，祛瘀通络止痛之功。临证加减：肿胀较重，则加泽泻10g、防己g；疼痛较重加乳香10g、没药10g、白芍24g。 湿热流注型-症见膝关节疼痛，肿胀，皮温较高，关节内有积液，活动不便。舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜滋补肝肾，清热利湿，消肿止痛。方用四妙勇安汤加减。具体方药：黄柏12g、苍术12g、金银花15g、当归10g、薏苡仁12g、牛膝10g、骨碎补15g、续断10g、狗脊10
11、g、熟地12g、甘草9g。此型常见于急性发作期，肝肾亏虚，感受湿热之邪或寒湿之邪日久化热，湿热流注关节，痹阻经脉。急则治其标，在滋补肝肾的基础上，重用清热利湿之品以治其标。方中黄柏、苍术清热除湿，以利下焦湿热；金银花清热解毒；薏苡仁除湿消肿；当归、熟地滋阴补血；牛膝、骨碎补、续断、狗脊滋补肝肾，强筋健骨；甘草调和诸药。临证加减：肿胀较甚者加威灵仙10g；大便干结加生大黄10后下；小便短赤加萹蓄10g。 1.2热敷散外用 热敷散是我院前辈们研制的治疗颈肩腰腿痛非常有效的外用方剂，已使用多年。现已成我院骨科使用最多的外用制剂。 用法：每剂药加入葱白小段30g,用食用醋250ml拌匀,用2个纱布袋包
12、好(要求宽松,便于包裹膝关节),放锅内蒸热20min,然后放于膝关节表面热敷(为了防止烫伤局部,开始时,可于膝关节表面垫一条毛巾,直至药物温热时,可去掉；为防止药物散热过快,敷药后,局部可裹一小棉被),2个药袋可交替使用,每次1小时,早晚各1次,每剂药可用23d。功效：温经散寒，活血化瘀，舒筋活络，消肿止痛。方中川芎、红花、伸筋草活血通络止痛；刘寄奴、独活、秦艽散风除湿,蠲痹止痛；川乌、草乌、白附子、干姜温阳祛寒、通络止痛,且川乌与樟脑还有麻醉止痛作用,对风湿痹证损伤疼痛尤良；樟脑、冰片、黄3,适于治疗劳损和风湿痹证。且能透药深入加入葱白具有散寒丹多能消肿止痛杀菌祛腐,解表、温通阳气之功,可助
13、药效。加之中药局部热敷,利于局部治疗,药物通过皮肤直接渗透到病变部位而发挥作用,收效也快。需要注意的是，热敷散对于寒已化热，湿热流注造成的关节积液，关节皮温较高的患者不宜使用，以免加重病情。 1.3小针刀疗法 小针刀疗法是中医针灸学一部分,因具有行气活血、通经活络之功效,对疼痛、肿胀具有较好的效果。导师本法治疗膝骨性关节炎,取穴原则多是“以痛为俞”,痛点定位，痛点又称“阿是穴”，位于髌周边内侧关节间隙、胫骨结节、窝等部位,这些穴位实际都是软组织炎症聚集部位。针法主要以切刺和纵剥为主,深至骨面但尽量不进入关节腔,避免引起局部出血,以切刺剥离炎症增生的滑膜翳和肌腱附着部位的炎症包块,可以打破炎症的
14、恶性循环,改善软组织的血液代谢,缓解或消除局部炎症。从严格意义上说,小针刀治疗膝骨性关节炎并非属于病因治疗,但具有一定的缓解膝部软组织炎症的作用。因此,在临床上具有积极的作用。 1.4手法按摩 推拿按摩疗法具有改善局部组织供血,促进局部炎症物质吸收,促进软骨新陈代谢,解除肌肉、关节囊等组织痉挛,矫正膝关节不正常的解剖结构等功效，是中医外治法治疗膝骨性关节炎的重要手段。手法的疗效有时超过药物的疗效。归纳起来，主要以痛点穴位按压、膝周围软组织松解、提拿揉骸、拉伸关节等手法为主。单纯手法治疗膝骨性关节炎具有痛苦小、副作用少、费用低、易于普及推广、患者易接受等优点，具有推广应用价值。 三、治疗策略 1
15、.辨证施治：要病证结合，灵活施治 辨证施治是中医诊治疾病的基本方法，“病”是疾病整个过程所反映的主要矛盾。“证”是“病”某一阶段所表现出来的症状与体征，所以，辨“病”是从全过程、特征性上认识疾病的本质。辨“证”是认识疾病当前阶段证候的病位与性质。只有辨病与辨证相结合，才能构成疾病完整的诊断体系。在辨病的基础上辨证，既抓住了疾病当前的主要矛盾，又把握住了疾病的基本矛盾，这样在治疗时，才能准确立法、灵活施治。 我们认为膝骨性关节炎属本虚标实证，肝肾亏虚是其本，经脉不通是其标，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。其治疗当从虚而治，以补益肝肾、活血逐瘀贯穿始终，结合不同时期，感受外邪性质的不同，分别采取相应
16、的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等方法。 “病”“证”结合，精确诊断，合理立法，有效组方，灵活施治，临床才能取得了良好的疗效 2.临证用药：要标本兼治、攻补兼施、内外结合 根据膝骨性关节炎本虚标实的特点，治疗应以滋补肝肾药物治本为主，常用药物有淫羊藿、枸杞、寄生、牛膝、狗脊、骨碎补、熟地等，同时又要结合具体症候，分别应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等药物，标本兼治，攻中有补，补中有攻，攻补兼施，方能取得良好效果。同时在辨证内治的基础上，对于风寒痹阻、痰瘀互结型结合温经散寒、活血通络之中药热敷散外用，内外结合，效果倍增。 3.治疗方法：要注重个体化方案，采用综合治疗手段 治疗膝骨
17、性关节炎，在辨证施治的基础上，应根据病人年龄、性别、体重、体质状况、病程长短、疼痛程度、关节退变程度等等，用药及具体治疗方案偏重不尽相同，注重个体化方案，采用综合治疗手段。譬如有些急性期患者，关节红肿热通，关节积液，则治疗时，应先行关节穿刺，抽出积液，以二妙散、三妙散、四妙散为基础方治疗。一些病程较长，关节退变较重、关节变形、关节囊挛缩，功能活动受限明显的患者，在滋补肝肾药物内服结合温经通络药物外用的基础上，重视手法按摩松解，改善局部组织供血，促进局部炎症物质吸收，促进软骨新陈代谢，解除了肌肉、关节囊等组织痉挛，矫正膝关节不正常的解剖结构。对于一些痛点固定、肿胀、关节挛缩的患者采用小针刀治 疗
18、可以行气活血、通经活络、松解粘连，改善关节功能。4.治疗时机：治疗宜早，疗程宜长 膝骨性关节炎是一种慢性、渐进性发展的疾病，随着年龄的增长，生理机能的退化，关节的退变也会越来越重。退变越重，治疗难度也越大，许多患者最终走上了关节置换这条路。所以对膝骨性关节炎的治疗一定要尽早，及时。及早用药可有效干预关节的退变，减少膝骨性关节炎的发生。素问.四气调神大论篇云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。膝骨性关节炎的这种慢性、渐进性、复杂性的特点决定了其治疗也是一个漫长而系统的过程，要系统、规律、持久，不可急于求成。 5
19、.调护特点：要动静结合，筋骨并重 有许多患者认为得了膝骨关节炎应积极行走锻炼，这样可以改善关节活动受限的程度，还有人认为通过每天走长路，可以将骨刺磨平。我们临床了解到许多患者平均每天行走30min以上，甚至有些患者平均每天行走时间2小时，距离约20公里左右。这种观点及锻炼方法是错误的，因为膝骨性关节炎本身就属于一种退行性病变，劳损往往就是造成的原因。长时间的行走劳损，就会加重骨质的退变增生、关节软骨的磨损、滑膜的炎症等病理变化过程。素问.宣明五气篇所言“久行伤筋、久立伤骨”就是这个道理。我们认为应遵循动静结合、筋骨并重的原则。膝骨性关节炎的急性期，关节肿痛，屈伸不利，这时应注意休息，以减少滑膜炎性渗出，防止病情加重。慢性期，可以在关节不负重或较少负重下适当锻炼，譬如游泳、骑自行车，打拳，同时加强营养，多喝含钙高 的牛奶、晒太阳等防止骨质疏松，做到动静结合，筋骨并重。