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不服行政处罚行政复议书不服行政处罚行政复议书 申请人：_姓名_性别_年龄_职业_ 住址：_ 法定(委托)代理人：_姓名_单位_住址_ 联系电话：_ 被申请人：_名称_地址_ 申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。 行政复议请求： 事实和理由： 此致 _(行政复议机关全称) 申请人：_(签名或盖章) _年_月_日 附：_1.申请书副本份; 2.有关材料份; 3.证据目录清单及相关证据。 3 / 3