戒烟咨询门诊登记表.doc

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戒烟咨询门诊登记表Company Document number : WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表时间:年 月曰姓名性别年龄姻 伏况工作单位家庭联系方式吸烟多少年了每天吸 烟的支 数卷烟支雪茄支 烟斗斗以前戒过烟 么(请在相 关内容后打V)1)从未2 )1-2 次3)3次及以上 (具体约 次)是否患有某 种疾病戒烟的目的咨询内容(请在相关 内容后打 V)吸烟的危害和戒烟的益处戒烟后会发胖么戒烟后会生病么复吸怎么办其他:戒烟方法 (请在相关 内容后打V)依靠毅力戒烟,一天比一天吸烟少让家人,朋友,同事监督时常与戒烟医生保持联系,参加戒烟俱乐部推荐勰药物其他是否要求推荐戒烟药物輕医生

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