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1、浅谈从脾胃论治糖尿病贺文广论述,杨竞审教(山东大学齐鲁医院中西结合专业研究生,山东,济南,250012)摘要：结合中医辨证和现代医学研究提出：脾虚失健是糖尿病发病的基础，血瘀、湿浊、阴虚等是糖尿病发病过程中的标象，且血瘀贯穿糖尿病发病的始终，是其变生它病特别是血管病变的重要原因之一。由此提出健脾益气治其本，活血化瘀防其变，重视痰湿与津亏的糖尿病治则关键词：糖尿病，脾虚失建，健脾益气糖尿病属中医“消渴”的范畴，历代医家及教科书均认为该病以阴虚为本，燥热为标，病变脏腑主要在肺、脾、肾，尤以肾脏为关键，临床多按上、中、下三焦辨证施治。然我的导师山东大学齐鲁医院杨竞教授，从事糖尿病治疗数十年，发现糖尿
2、病患者多有神疲乏力、四肢困倦、少气懒言、精神不振等脾虚表现，采用健脾益气法为主治疗*多能奏效*，故推断脾胃在糖尿病的发病过程中扮演着重要的角色，现结合中医辨证与现代医学研究论述如下：1病理机制11脾虚失健乃糖尿病发病之本现代医学认为糖尿病的是由于多种病因导致胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的一组代谢异常综合征。临床以慢性（长期）血糖升高为共同特征，同时也是尿频量多、口渴多饮、饥饿多食、形体消瘦等临床表现产生的原因：血糖升高的渗透性利尿作用引起多尿；体内水分丢失,病人口渴思饮以补充体液；糖吸收障碍,大部分葡萄糖随尿排出,体内缺乏能源,病人饥饿多食；由于葡萄糖不能被利用，蛋白和脂肪消耗增多,引起乏力
3、和体重减轻。结合现代医学，高血糖是糖尿病的共同特征和临床诸症产生的原因。而“糖”作为人体生命活动的基本物质，在祖国医学,应属”水谷精微”的范畴,由脾胃受纳运化。脾胃属土，居于中焦，胃纳脾运，化生精微，滋养五脏,灌溉四旁。正如内经经脉别论第二十一所言：“食气人胃，散精于肝，淫气于筋浊气归心，淫精于脉肺朝百脉，输精于皮毛。”“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”反之，脾虚失健，诸症丛生。脾主水谷运化，脾气亏虚，健运失职，精微无力，滞于血脉，见血糖升高 。脾胃五行属土，脾土亏虚，水无所畏，肆意横流,小便故多。脾胃五味主甘，脾气失健，升降失常，水
4、谷精微，直驱膀胱，见小便味甘。脾为胃行津液，脾气亏虚，胃津无源，虚火内生,见消谷善肌；脾为气机升降之枢，脾胃既伤，枢机滞塞，津不上乘，见口渴多饮；脾主肌肉四肢，脾虚不运，精微散失,肌不得充，脏不得养,见乏力萎靡,身体羸瘦。12 瘀血、湿浊、阴虚等乃糖尿病发病之标湿浊。湿浊作为脏腑功能失调的病理产物，也是重要的致病因素。一方面,脾胃居于中焦，主运化水湿，脾胃虚弱，运化不利，水湿停聚，则湿浊内生，泛溢肌表，则发水肿。另一方面脾属阴土,喜燥恶湿,湿浊中阻，脾脏发病，且湿性粘滞，腻而难除，为治脾病之难点。临床2型糖尿病患者多肥胖，即为祖国医学气虚痰湿体质。现代研究也证明肥胖与2型糖尿病关系密切，日本人
5、和中国人30%肥胖，北美人60-70%肥胖，Pima印第安人和南太平洋Nauru和Samoa人全部有肥胖。临床表现：该类患者多舌淡胖、苔白腻，瘀血。瘀血与湿浊相似，既是脏腑失调的病理产物，又是变生它病的重要病机，一方面，脾胃为气血生化之源，脾失健云，宗气乏源，鼓动无力，则脉络瘀阻；顾摄无力，则血液有离经之变。另一方面，淤血阻络，脏器失养，它病从生，阻于胸则生胸痹（冠心病）,阻于脑则生中风（脑梗死 脑出血）,阻于目则生目疾（白内障，视网膜病变）,阻于肾则见水肿（糖尿病肾病），阻于四肢则生疮痈（周围血管病）等。 现代实验研究已证明糖尿病患者血流速度缓于常人1。临床表现:该类患者多舌质偏暗或有瘀斑,
6、脉弦细而涩,或洪大无力。阴虚。脾气虚弱，不能正常的运化水谷精微，失去 “ 游溢”与 “散精”的作用，不能为胃行其津液势必累及胃阴不足，临床表现为多食易饥，口渴甚及苔黄等症。由此可见，湿浊、瘀血、阴虚均本于脾虚失建，为糖尿病发病之标。脾气亏虚，鼓动无力，则生瘀血；脾运无力，水湿停聚，则生湿浊；脾不能为胃行津液，则胃阴亏虚2治则方药脾虚失建乃糖尿病发病之本，故治疗应以益气健脾为要。金代刘完素认为；“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗伤脾胃，本气虚之，而难治也。”张志聪提出：“有脾不能为胃行其津液,肺不能通调水道而消渴者以燥脾药治之，津液上乘即不口渴。”李梃则认为：“养脾则津液自生，参苓白术
7、散主之。 ”脾胃得健，纳运有常，散精有力，灌溉四旁，脏腑得滋，四肢的养，精微无所滞，血糖自降，乏力自除，骨肉自长；脾气的健，中土得生，斡运有力，上下交通，清阳得生，浊阴的降，小便自调，口渴自除；脾为胃能行其津液，则胃阴的源，胃热自消，消谷善饥得治。反之，脾胃虚损日久，变生百病。此外，补气药在糖尿病中应用的现代研究已经证明，诸多健脾益气药如人参、黄芪、白术、山药、茯苓、粳米等均具有降糖作用5，其中人参多糖对胰岛素释放有促进作用；人参皂甙既能抑制四氧嘧啶对动物胰岛细胞的破坏,又能促进残存胰岛细胞的分泌功能,停药后仍可维持其降糖作用12周2-3；黄芪则具有双向调节血糖的作用,可使葡萄糖负荷后小鼠的血
8、糖水平明显降低,同时又可增加人体免疫力4。以上论述及研究均为我们从脾胃论治糖尿病提供了理论基础。有湿浊阻滞者可根据内经“治之于兰，除陈气 ”之法，以芳香醒脾之品如苍术、藿香、佩兰化湿醒脾。津液耗伤明显者，健运中焦的同时酌加滋阴清热之品，如张锡纯创制的玉液汤用黄芪、山药补脾益气，知母、葛根、花粉滋阴清热。湿浊津亏并见者，多缠绵难治，燥湿健脾太过易伤津液，生津润燥甚之又助湿伤脾，甚为棘手。脾虚日久损及脾阳引发水肿者，酌用实脾饮温阳利水。其中苍术、知母、葛根、麦冬、附子的降糖作用有实验证明5 。瘀血贯穿于糖尿病的始终，是其变生它病特别是血管病变的重要原因之一。流行病学调查显示：糖尿病发病到致盲的时间
9、平均约为17年6；糖尿病患者合并脑血管病的比率是非糖尿病的24倍，其中88为缺血性脑血管7；糖尿病人群冠心病发生率比普通人群增加2-3倍，周围动脉病发病率增加2-4倍8。由此可见，即便患者瘀血症候不明显，行气活血也非常必要，这符合祖国医学“未病先防，已病防变 ”的观点。丹参作为活血化瘀中药在改善心脑血管病方面的作用已经为大多数医家所认可，近来药理研究又发现丹参提取物有较强的醛糖还原酶（AR）抑制活性，可以起到一定的降糖作用，此外三七、当归等活血药的降糖作用也有报道5，可供临床选用，其既不失中医辩证，有兼降糖之功。值得注意的是活血之品都有耗气之弊，必须以健脾益气为前提。总之糖尿病的治疗应以健脾益
10、气治其本,行气活血防其变,重视痰湿与津亏。杨竞教授结合中医辩证、现代医学和中医药研究成果在临床上以四君子汤加黄芪,怀山药益气健脾为主治疗2型糖尿病，同时兼血瘀者佐以丹参，三七活血化瘀；兼湿浊者佐以藿香、佩兰化湿醒脾；兼阴虚津亏者加用沙参、麦冬养胃生津，标本兼治，药证相符，切中病机，每每凑效。考虑到中药汤剂的不便之处，杨竞教授通过大量临床实践,参考现代医学及中药药理的研究，精简药味，制成糖神胶囊，以益气、养阴、活血之法预防治疗2型糖尿病及并发症，在临床和动物实验方面均起的较好效果。3补语糖尿病患者还应注意生活调摄，正如儒门事亲所说：“ 不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复发。能从三者，消渴亦不
11、足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体需要的情况下，严格限制粮食、油脂的摄入，饮食要以杂粮为主，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋，定时定量，规律进餐。病例：，女，65岁。因“乏力，多尿，口渴，血糖升高4年，纳差、便溏1年”于2003年6月17日以“以2型糖尿病 ”收住院，患者于4年前查体时发现血糖升高（具体值不详），曾服用降糖灵、美吡达及清热养阴的中药治疗，自觉症状无明显好转，近1年来乏力加重，纳食减少，时常脘闷不适。现患者身疲乏力，少气难言，多尿口渴，纳差，便溏，舌暗，苔白腻，脉弦而无力。查体：T：37.3 ,P：75次/分，R：19次/分 ，Bp：145/90mmhg
12、，老年女性，神志清，精神欠佳，面色微白，形体肥胖，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，眼结膜色淡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心届不大，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。入院后检查；尿糖+,心电图,肝肾功均及眼底检查均正常,空腹血糖120mmolL之间。 中医诊断：消渴脾气亏虚兼有湿浊、瘀血；西医诊断：2型糖尿病。杨竞教授从脾胃亏虚出发拟用党参20g 黄芪20g 苍术12g 白术12g 怀山药15g 藿香9g 佩兰9g 丹参6g 陈皮6g 甘草6g组方。方中党参、黄芪、苍术、白术、怀山药益气
13、健脾治其本。藿香、佩兰芳香化湿；丹参、 陈皮行气活血治其标。 佐以甘草调和诸药。每日服l剂，并加服美必达5mg，每日3次。2周后患者脘闷、便溏及纳差等症状好转，尿糖在+，血糖6.0-8.0mmol/L。于2003年7月1日出院，门诊调制。嘱其严格控制热量摄入，监测血糖，继续服药，为了方便患者，停汤药改口服糖神胶囊 5粒 每日三次，减去美必达，调治月余后，近1年来患者尿糖、血糖均波动在正常范围。参考文献1 Scontt M,David J，Carol M，et alEnhanced experssion of intracellular adhension molecule-1 and P-as
14、lectin in the diabetic human retina and choroid J.Am J Pathol,1995, 147：6426532 杨明,王本祥,金玉莲. 人参多糖降血糖和肝糖原的作用. 中国药理学报,1990，11:520.3 包天桐. 人参总皂甙对小鼠四氧嘧啶糖尿病的影响.药学学报,1981，16:618。4 李先荣等.中成药1993，(2)，905 李天庆，崔 昕,等汉方药治疗糟尿病及其并发症的研究J国外医学中医中药分册，1997，191376 田大千.田七地黄汤治疗糖尿病性视网膜病变临床研究. 北京中医，1999，（5）：267 王莹，张朝东.糖尿病余缺血性脑血管病的相关性J.中国临床康复,2003,(7):318 徐成斌, 2型糖尿病粥样硬化性心血管病的严重形势及其再认识.辽宁实用糖尿病杂志,2003,(11):