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1、肝功能检查及临床评价,1,肝功能检查及临床评价,肝功能检查及临床评价,2,目前使用的生化检测仪，仅需取一份血清标本，就可快速检测出数十项指标。 其中肝功能项目即可达35种以上，确实为临床医师对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。 我们通过学习试图对各种肝炎指标作一个综合性评价。希冀对病情的评估和指导治疗有帮助。,概 述,肝功能检查及临床评价,3,肝炎检测的实验室管理,肝炎检测质量管理肝炎检测技术管理肝炎检测项目管理,肝功能检查及临床评价,4,一、肝炎检测质量管理,受检者生理生活因素 标本因素 检测中质量控制,肝功能检查及临床评价,5,受检者生理生活因素,年龄：ALP运动：ALT、AST、LDH
2、、饮食： ALT、AST、LDH、Alb饮酒： ALT、AST、LDH、GGT昼夜节律：Bil药物： ALT其他因素：性别，种族、体重、妊娠，生理周期、季节循环,肝功能检查及临床评价,6,二、肝炎检测技术管理,实验室检测技术进展肝炎检测技术的选择肝炎检测技术的评价,肝功能检查及临床评价,7,1.实验室检测技术进展,生化技术：光谱技术；层析技术；电泳技术；色谱技术；质谱技术免疫标记技术：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法；放免技术；分子生物学技术：PCR技术；杂交技术；生物芯片技术（基因芯片技术；蛋白芯片技术）,肝功能检查及临床评价,8,2.肝炎检测技术的选择,肝功能检测（合成功能指标；排泄功能
3、指标；酶学指标）：生化技术病原学筛查（各类病毒性肝病病原学标志物；自身免疫性肝病免疫标志物）：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法病原确认实验：免疫印迹技术病毒载量检测：实时荧光定量PCR病毒变异、分型检测： PCR技术；芯片技术,肝功能检查及临床评价,9,3.肝炎检测技术的评价,肝功能检查及临床评价,10,评价肝炎血清学标记物的指标,感染后血清转换的早期即可检测出（缩短窗口期)识别所有的亚型可靠地识别所有病毒变异株高特异性的表现高检测精密度,肝功能检查及临床评价,11,免疫方法灵敏度评估 临床灵敏度和分析灵敏度,临床灵敏度血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发展转变当血清标志物开始转化为阳
4、性并可被检测到时，代表一种检测方法的血清转化灵敏度。分析灵敏度 各种亚型的HBsAg 标准品倍比稀释后检测，最低的检出浓度即为其分析灵敏度。,肝功能检查及临床评价,12,D是罗氏的方法,肝功能检查及临床评价,13,检测方法特异性-对于HBsAg突变株的检出能力,在编码HBsAg的基因序列中，有一个a区是相对高度保守的序列，所有检测试剂中的单克隆或者多克隆抗体均是针对这个序列的。,肝功能检查及临床评价,14,最重要的 HBsAg 突变,HBsAg中决定簇 a发生的最相关突变位点 145, 141, 131的氨基酸替代位点 122/123之间 的氨基酸插入 此外, 决定簇a周围的突变或者表面基因的
5、调控因子突变同样可以影响抗原的结构,肝功能检查及临床评价,15,表面抗体的定量具有重要意义,提示再次疫苗接种的时间10 IU/ml Anti-HBs阳性10-100 IU/ml 弱阳性，需要再加强接种100-1000 IU/ml 可以保护1.5年1000-10000 IU/ml 可以保护3年10000 IU/ml 可以保护7年。,肝功能检查及临床评价,16,三代抗HCV ELISA测定试剂的比较,试 剂 包被抗原 窗口期 敏感性 特异性 第一代 C1003 34个月 8090 假阳性较高 第二代 C223、C33C 812周 90以上 特 异 和C1003 第三代 C223、C33C 610周
6、 95 特异性更好 和NS5,肝功能检查及临床评价,17,HCV检测方法灵敏度比较,肝功能检查及临床评价,18,Anti-HCV两种初筛实验增强化学发光法V.S酶免法的比较,特异性更强： -Chemiluminescence Assay Improves Specificity of Hepatitis C Antibody Detection （2003 AACC）灵敏度：达到国际第三代EIA试剂水平 -ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluated窗口期：从56-60天缩短到20-25天 -MIDAS Report NBSR06002 2006检测
7、线性宽：更适于监测抗体滴度变化，掌握临床感染病程 -VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in Seropositive Donors,肝功能检查及临床评价,19,RIBA 3.0 抗体的确认是一种较为简单的确认实验技术，如 c22 + c33 条带通常和感染有关而 NS5 +c100 条带则与病毒血症无关结果十分可靠。与肝损伤有相关性。可用于监测不同时间的抗体
8、反应性。绝大多数RIBA阴性的献血员其PCR也是阴性。,确认实验（ RIBA）,肝功能检查及临床评价,20,三、肝炎检测项目管理,肝炎检测项目的选择根据项目功能根据肝病类型肝炎检测项目的应用检测结果的临床意义,肝功能检查及临床评价,21,感染,复制,Three steps of serological diagnosis,疾病活动期,免疫标志物：HBsAg, HBsAbHBcAg,anti-HBc, anti-HBsanti-HCV,病毒载量HBV DNAHCVRNA,肝功能指标ALT、AST、GGT、ALP、CheAlb、PT、PTA,1,2,3,1.乙型、丙型肝炎感染出现的血清学标记物,肝
9、功能检查及临床评价,22,2.肝脏蛋白质代谢功能指标,血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值血清蛋白电泳血清前白蛋白肿瘤标志物血氨凝血因子,肝功能检查及临床评价,23,3.肝病血拴止血实验室指标,提示肝细胞受损：凝血II、VIII因子/蛋白C提示肝硬化：FIB、V因子/蛋白C提示预后：抗凝血酶III、VII因子、VIII因子提示原发性肝癌：异常凝血酶原,肝功能检查及临床评价,24,4.肝脏分泌功能指标-胆汁酸,血清胆汁酸的测定，对肝胆疾病的诊断其敏感性达76，特异性达93。肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运转系统，可鉴别胆汁淤滞和高胆红素血症。,肝功能检查及临床评价,25,5.肝脏解毒功能指标-胆红素,
10、肝损伤时，影响了肝脏对胆红素的摄取、转化、排泄功能，造成血中结合与未结合胆红素均增加-黄疸,肝功能检查及临床评价,26,6.肝病酶学实验室指标,常用指标：ALT；AST；CHE；ALP；GGT新应用指标：GDH；ADA；LAP；,肝功能检查及临床评价,27,肝病诊断中生化指标的选择,识别肝实质细胞膜通透性病变试验：ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高指示肝细胞坏死试验：GDH、AST/ALT升高指示肝内或肝外胆道阻塞试验：ALP、GGT、LAP、CER、TBA升高肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验：TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降肝脏间质成分增生试验：蛋白电泳球蛋
11、白增加、纤维化指标增高、MAO增高,肝功能检查及临床评价,28,肝病诊断中病毒标志物,抗原抗体检测：HAV-HGV抗原抗体；自身抗体病毒核酸检测：HBV-DNA；HCVRNA；HGVRNA；TTVDNA病毒基因分型与突变：HBV-YMDD变异；HCVRNA分型,肝功能检查及临床评价,29,肝病诊断中病毒标志物的选择,病原初筛：HAV-HGV抗原抗体；自身抗体病原复制： HBV-DNA；HCVRNA决定抗病毒方案： HBV、HCV基因分型观察疗效： HBV-DNA；HCVRNA,肝功能检查及临床评价,30,三、肝炎检测项目管理,肝炎检测项目的选择根据项目功能根据肝病类型肝炎检测项目的应用检测结果
12、的临床意义,肝功能检查及临床评价,31,肝功能评价,肝功能评价， 判断良中差。凝酶度不低, 放心不可怕。严重肝坏死, 十大项低下。凝酶白低下； 肝功极端差。白球比低下, 蛋白合成差。胆碱酯酶低, 胆固醇低下。,肝功能检查及临床评价,32,肝功能写照,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 预后绝对差。 胆汁淤积症, 酶胆醇上爬。 坏死与淤胆, 指标大反差。 坏死加淤胆, 两指标混杂。 辩明分清楚, 治疗不偏差。,肝功能检查及临床评价,33,HA 30(15-45)日； HE 40(10-70)日； HC 50(15-150)日； HB 60-70(30-120)日； HD 相当于
13、HB；,嗜肝病毒感染的潜伏期,肝功能检查及临床评价,34,急性病毒性肝炎,筛选：ALT、AST、LAP、胆红素。确定病因：HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。估计病情和预后：白/球蛋白、凝血酶原时间,凝血因子,肝功能检查及临床评价,35,一、急性肝炎(Acute Viral Hepatitis)肝功能损害特征肝功能异常(三酶一胆增高） ALT、AST、LAP增高、血清胆红素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代谢正常,肝功能检查及临床评价,36,1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）旧称谷丙转氨酶（GPT）(1)此酶在肝细胞合成,在肝细胞浆内最多，肝细胞损伤时，血清ALT明显升 高。其半衰期
14、极短,一般为2-6天。(2)在肝脏组织坏死或严重损害时，ALT即从细胞内溢出而进入血液，使血清ALT增高。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,肝功能检查及临床评价,37,(3)研究表明，1500个肝细胞中只有2个遭到破坏，ALT就能反映出增高数值，故它是肝细胞膜通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。(4) ALT增高的绝对值与预后无关,一. 急性肝炎肝功能损害特征,肝功能检查及临床评价,38,2. 天门冬氨酸转氨酶 (AST) 又称谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)升高 （1）80%的AST存在正常人肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占20%。 (2）肝脏的急性和慢性炎症时，肝细胞有损伤，但线粒体仍保持完整，
15、故释放入血浆的是细胞浆内的AST。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,肝功能检查及临床评价,39,（3）虽然AST也升高，但升高值仅占ALT的60%以下，因此AST/ALT小于0.6，这是一般肝损害的特征。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,肝功能检查及临床评价,40,3 亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高 此酶广泛分布于人体各组织之中，以肝、胆、肾、小肠等组织为多。血清正常值小于40U/L。 肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。4.血清胆红素增高 TBil17.1mol/L(1mg/dl),一. 急性肝炎肝功能损害特征,肝功能检查及临床评价,41,一. 急性肝炎肝功能损害特征,四种代谢指标正常1.凝血指标:凝
16、血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度（PTA）、纤维蛋白原（Fg）均正常。2.蛋白质指标:前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正常。3.脂肪代谢指标：胆固醇（包括胆固醇脂）、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。4.糖代谢指标正常,肝功能检查及临床评价,42,慢性肝炎,筛选：ALT、AST、CHE、GGT、胆红素、白/球蛋白、蛋白电泳。确定病因：HBsAg（阳性则HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗线粒体抗体、抗核抗体。估计病情和预后：免疫球蛋白、凝血因子。,肝功能检查及临床评价,43,慢性肝炎,凝血酶元活动度 轻度降低； 胆碱酯酶 轻度降低； 白蛋白 轻度降低
17、胆红素 轻度增高 ALT和/或AST反复或持续中度升高（60-200 u/l）；,三低一高现像：,肝功能检查及临床评价,44,表 5 慢性肝炎实验室异常指标,肝功能检查及临床评价,45, 肝脏：表面不光滑，回声增粗，分布不匀；管道欠清晰或轻度狭窄、扭曲； 脾脏： 增厚肿大； 血管：门V和脾V内径增宽。,慢性肝炎,B超：,肝功能检查及临床评价,46,重型肝炎1.急性重型：多有诱因；劳累、感染、营养不良、妊娠等。 起病14天内, 出现精神症状(肝性脑病度以上),昏迷迅速加深，但黄疸初期较浅；重度乏力，严重消化道症状；,肝功能检查及临床评价,47,重型肝炎1.急性重型：有出血倾向：皮肤黏膜、消化道等
18、出血; 肝浊音界进行性缩小；移动性浊音可能(-)，晚期出现腹水、肾衰等合并症，临终前可出现高热(40-41)，随后血压下降。肝功全面损害，凝血酶原时间延长比正常对照值3以上，重型肝炎可延长一倍，PTA检查40%。有黄胆迅速升高：每日上升17.1微摩尔/升，或己大于171微摩尔/升。,肝功能检查及临床评价,48,凝血酶原活动度,PTA 80% 不会因肝衰竭死亡，PTA 40% 为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活机率；PTA 20% 可能有20%的存活机率； PTA 10% 几乎无存活机率。,肝功能检查及临床评价,49,2.亚急性重型肝炎病程15天-26周 三高症状: 1
19、）高度乏力； 2）高度食欲不振； 3）高度腹胀。 早期不昏迷，晚 期 昏迷。,重型肝炎,肝功能检查及临床评价,50,2.亚急性重型肝炎三大体征 大量腹水及水肿； 大片出血； 可合并感染与 肾衰等。,重型肝炎,肝功能检查及临床评价,51,重型肝炎,2.亚急性重型肝炎病程可长达数月，病死率高，可死于肝衰竭、肝昏迷、消化道出血、肝肾综合征、腹腔感染等。存活者易发展为坏死后肝硬化。,肝功能检查及临床评价,52,2.亚急性重型肝炎实验室：一高五低： 一高TBil171mol/L(10mg/dl) 或每日上升17.1mol/L(1mg/dl)以上. 五低：1) 凝血酶元活动度 极度降低，PTA40%;2)
20、 丙氨酸氨基转移酶：由高降低，形成酶-胆分 离现象3) 胆固醇降低CH90mg/dl（2.3 mmol/l);4) 白蛋白降低（25克/升）。5) 血糖低（ 2.5 mmol/l，45 mg/ml).,重型肝炎,肝功能检查及临床评价,53,丙酶迅速降，黄疸直线升。酶黄反方向，形成分离征。草酶相对高，草丙比值升。凝酶时间长，P T A近零。胆固醇极低，肝脏难合成。白总蛋白低，全身水肿征。凡有指标一，生命难保存。,肝衰竭五指标,肝功能检查及临床评价,54,3.慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH)临床表现及肝功与亚急性重型肝炎相同。有慢性肝病或肝硬化病史。,
21、重型肝炎,肝功能检查及临床评价,55,1. 凝血因子合成障碍 肝酶代谢障碍 蛋白质代谢障碍4. 胶体渗透压代谢障碍.脂肪代谢障碍 胆色素代谢障碍 糖代谢障碍,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,56,1.凝血因子合成严重障碍的三低现象 (1)凝血酶原时间显著延长,正常PT为1214.8秒，延长至正常2倍以上（25120秒）预后不良。 (2)凝血酶原活动度（PTA）明显下降.正常值75-100%，PTA40%为肝细胞坏死的肯定界限。 (3)纤维蛋白原（Fg)明显减少正常值为150-400mg/dl,数值低于100mg/dl或进行性降低预后不良.,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及
22、临床评价,57,凝血酶原活动度,PTA 80% 不会因肝衰竭死亡，PTA 40% 为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活机率；PTA 20% 可能有20%的存活机率； PTA 10% 几乎无存活机率。,肝功能检查及临床评价,58,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）（1）胆碱脂酶（CHE）活性降低，丁酰胆碱酯酶(BuCHE)在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为400012000U/dl,若此酶2500U/dl,是肝细胞严重损坏的标志。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,59,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）（2）AST和A
23、LT升高， AST升高提示肝细胞内线粒体破坏严重。 80%存在于肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占20%。 由于ALT只分布在肝细胞浆中，故正常肝细胞浆的AST/ALT比值0.6。 急性肝炎患者，AST低于ALT,比值1.0。这时的肝细胞虽有损伤，线粒体仍保持完整，故释放入血浆的是细胞浆内的AST 重型肝炎时，线粒体遭受严重破坏，AST从线粒体和胞浆释出，其值明显增高，因而改变了AST/ALT比值，两者的比值可反映肝细胞损伤的严重程度，并可估测患者的预后。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,60,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高）（3）AST/ALT增大 AST/ALT1.2或进
24、行性增大，是肝细胞坏死的指标，提示预后不良。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,61,3. 蛋白质严重代谢障碍特征（三低现象）,（1） 前白蛋白（Prealbumin, PA）明显降低 正常值200400mg/L,半衰期为45小时（1.9天）。肝细胞坏死严重者，几乎可降至0，当肝细胞修复好转时，PA随之恢复。低于 50mg/L，提示严重肝 损伤50100mg/L，提示中度肝损伤100150mg/L,提示轻度肝损伤,重肝肝细胞严重坏死特征,肝功能检查及临床评价,62,PA 可与甲状腺素结合珠蛋白（TBG）及视黄醇结合蛋白（RBP）结合转运甲状腺素及维生素A，故又名甲状腺素结合前白蛋
25、白（TBPA）. PA含氮量为33.139.5%，与视黄醇结合蛋白共称为快速转运蛋白(RTP)。,二 . 重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,63,5 种血浆白蛋白的基本特征,110.5种血浆白蛋白的基本特征,肝功能检查及临床评价,64,前白蛋白的小结,前白蛋白与肝坏死的关系 前白蛋白量, 肝细胞合成. 200至400, 毫克每立升.(200-400mg/L) 血清值正常, 提示好肝功. 半衰期极短, 期限两天程.(1.9天) 肝细胞坏死, 肝脏难合成. 数量迅速少, 肝坏死肯定. 数值少一半, 吉少预后凶. 评判肝坏死, 比 PTA 灵. 肝细胞修复, 数量迅速升.,肝功能检查及
26、临床评价,65,3. 蛋白质严重代谢障碍特征（三低现象）,（2）白蛋白（Alb）降低肝脏是合成蛋白质的重要器官。各型重型肝炎病程延长至34周者，白蛋白可降低；肝硬化转为慢性重型肝炎者，A/G多数倒置，这是与急性、亚急性重型肝炎鉴别的有意义的指标。（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低，亚重、慢重肝A/G 1.2,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,66,4 .渗透压代谢障碍,（1）胶体渗透压与蛋白质关系，一克白蛋白可产生渗透压6 mmHg,是球蛋白渗透压的4倍，故球蛋白产生的渗透压为6/4=1.5 mmHg. 胶体渗透压( mmHg )= A 6 + G 1.5 ( A、G单位均为 g
27、/dl ),重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,67,4 .渗透压代谢障碍三特征,（2）胶体渗透压与预后的关系，1927年 Gavaert 提出计算胶体渗透压公式 A 5.54 + G 1.43 25-28mmHg 若 17mmHg则预后不良（3）胶体渗透压与腹水的关系， A 3.56 + G = K (常数) K 16,正常 K 14.2则可出现腹水。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,68,胶体渗透压与预后,正常胶渗压， 25至28(mmHg)。低 于 2 5，即为低渗压。低渗易出水， 水肿难利下。低于 1 7，预后绝对差。（死亡）治疗补蛋白， 血浆效果佳。血浆分
28、子大， 利水效果佳。白蛋白4克， 指标属最佳。,肝功能检查及临床评价,69,5.血脂代谢障碍（三低现象）,（1） 血清胆固醇(Ch)和胆固醇脂(Che)明显减低，在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。血浆中Ch(6080%)主要来自肝脏,严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的Ch明显下降。 正常血浆胆固醇总量为 2.83-6.00mmol/L(110230mg/dl) 低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示预后不良。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,70,5.血脂代谢障碍（三低现象）,（2）甘油三脂(TG)明显减低 正常值0.56-1
29、.70mmol/L(20-110mg/dl), 肝细胞坏死时明显下降（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低： 正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%， 重肝和肝硬化者均降低。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,71,人体胆固醇, 双重途径来. 外源和内生, 分别2、8开. 内源肝合成, 外源食物来. 正常3至6, 高低均病态. 肝细胞严损, 胆固醇低态. 低于2.5, 严重肝损坏。 低于1.0, 死亡即将来。,胆固醇小结,肝功能检查及临床评价,72,6 .胆红素代谢障碍 (二高一低现象),（1）总胆红素（T-BIL）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清胆红素
30、均超过171mol/L(10mg/dl)。亚急性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于时间短，故不完全呈正相关关系。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,73,6 .胆红素代谢障碍 (二高一低现象),(2)D-BIL/T-BIL在60-65%提示肝性黄疸，大于 70%提示胆汁郁积或肝外梗阻。(3) -胆红素（-BIL）降低 正常值3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆 红素与白蛋白结合的复合物。严重肝损害时-BIL44-90%,此 值可作为预后判断的指标之一。,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,74,7. 糖代谢障碍,(1)血糖降低(低血糖症 whippl
31、e 三联征)血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl)有低血糖的症狀给葡萄糖后症狀缓解低血糖的原因. 大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱。 肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降 低，故导致低血糖的发生。 甚者有12月血糖不能升至正常值者，必然预后不 良,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,75,7. 糖代谢障碍,（2） 肝糖原储存降低,患者极易出现低糖.（3） 血清中胰岛素水平 增高.,重肝肝细胞严重坏死的特征,肝功能检查及临床评价,76,一轻一重：症状轻，黄疸重;一浅一深：大便色浅，尿色深暗；一大一小：肝肿大，胆囊小；又痛又痒：肝叩痛压痛，皮肤搔
32、 痒,淤胆型肝炎临床四个特点,肝功能检查及临床评价,77,淤胆型肝炎的肝功三胆，三酶，三脂增高1.胆汁淤积的三胆增高:(1) 总胆红素增高 171mol/L（10 mg/dl ）(2) 直接胆红素增高 DBil/TBil0.70(3) 胆汁酸浓度增高(TBA） 10 mol /L ， 200 300 mol /L极为常见,淤胆型肝炎,肝功能检查及临床评价,78,淤胆型肝炎,2. 胆汁淤积的三酶升高（1） 碱性磷酸酶(ALP)ALP广泛分布于人体的骨、肝、肠和胎盘等组织内,它有一组同工酶.小儿主要来自骨骼,成人主要来自肝脏血窦侧和血管侧的微绒毛上,肝细胞内ALP主要位于胆管壁.肝病时主要是肝原性
33、ALP释放入血,与白蛋白一样在血中被分解.半衰期7天左右,与血中的被清除速度通畅与否有关.故ALP升高单由胆道阻塞排泄受阻之说是错误的.ALP为膜结合性酶,在肝细胞内与脂性膜紧密结合,肝功能检查及临床评价,79,淤胆型肝炎,（1） 碱性磷酸酶(ALP)淤胆时,胆汁酸凭借其表面活性作用.将肝细胞内的ALP从脂性膜上渗透析出,故血清ALP升高显著.若ALP大于正常的2.5倍,AST低于正常的1/10,则90%为胆管阻塞,反之为肝炎.高分子ALP(HM-ALP).在胆汁淤积和转移性肝癌多为阳性.,肝功能检查及临床评价,80,淤胆型肝炎,(2）G-谷氨酰转酞酶(GGT)增高: GGT广泛分布人体组织中
34、,肾内最多,其次为胰和肝,在肝内GGT主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中.正常人血清中的GGT主要来自肝脏.正常值050IU/L. GGT增高机理与ALP同.,肝功能检查及临床评价,81,淤胆型肝炎, G-GT的临床意义:1)胆汁淤积,炎症或癌肿时增高.临床意义也与 ALP大体一致而敏感性可能高于ALP.2)急性肝炎时,GGT持续升高,则提示病情转为 慢性.3) 肝硬化时,GGT持续低值提示预后不良.4) 酒精中毒者GGT明显增高.5) 高分子GGT(HM-GGT): 恶性肝外淤胆良 性肝外淤胆肝内淤胆及各种肝病.,肝功能检查及临床评价,82,淤胆型肝炎,(3)亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高.
35、LAP是一种蛋白酶,广泛分布于人体各组织, 但只在肝胆胰腺疾患时酶的活性才增高. 正常值50IU/L. 肝外, 肝内胆汁淤积时,肝癌时明显增高. HM-LAP对胆汁淤积的诊断意义同HM-LAP和HM-GGT.,肝功能检查及临床评价,83,淤胆型肝炎,3.胆汁淤积三脂增高(1)血清胆固醇(cho)及胆固醇脂(che)增高.体内胆固醇大部分(75%)由各种组织合成,正常人36mmol/L (130200mg/dl). 胆汁淤积时,cho增高的学说，肝肠原性胆固醇是肝内胆固醇合成的强烈抑制物,梗阻时,从肝排入肠的cho减少,从而引起肝合成cho亢进.体内淤滞的胆盐可使cho和磷脂从细胞内释出,使血浆
36、cho增高.,肝功能检查及临床评价,84,淤胆型肝炎,(2)血清甘油三酯（TG)升高. 肝病时脂肪组织内游离脂肪酸被动员而大量增加,肝内TG形成增加,从而引起血清TG升高 肝病者有一种富含TG的低密度脂蛋白(LDL)存在,称B2脂蛋白.是由于肝脏不能合成脂溶酶,使其增多的,B2脂蛋白升高,甘油三酯也升高,肝功能检查及临床评价,85,淤胆型肝炎,(3)血清磷脂 (PL)增高 PL多数由肝脏合成,肝脏又不断摄取PL,将其破坏排入胆道.正常人PL1.42.7mmol/L(110210mg/dl).胆汁淤积或胆管狭窄时,PL明显增高,甚至超过Cho.其原因可能为胆汁中PL经破裂的胆管逸入血液.或由于胆
37、汁淤积刺激肝脏合成PL增加所致.,肝功能检查及临床评价,86,小儿肝炎特点 免疫力低，故HBV感染后症状轻，易恢复，或为无症状HBV携带； 无黄疸或慢性肝炎轻度为主。老年肝炎的特点 黄疸发生率高，病程长； 合并症多； 重肝比例高，病死率高。,肝功能检查及临床评价,87,妊娠肝炎特点 产后大出血多； 发生重型肝炎比例高，病死 率亦高； 可致早产、死胎、畸胎等。 HBeAg+者，垂直传播给婴 儿的机率达50%以上。,肝功能检查及临床评价,88,肝纤维化实验室指标,胶原：III型前胶原肽；III型前胶原；IV型胶原、I型胶原；IV胶原肽肽酶：脯氨酸羟化酶、脯氨酸肽酶非胶原蛋白：层粘连蛋白；透明质酸其
38、它：Heptoglobin、2巨球蛋白、GGT、ApoA1、,肝功能检查及临床评价,89,肝硬化,血清蛋白成分：异常降低血清胆红素：升高血清酶学指标：改变凝血指标：凝血酶原时间延长、活动度降低；凝血因子降低,肝功能检查及临床评价,90,原发性胆汁性肝硬化,筛选：ALT、胆红素、ALP、IgM。确诊：抗线粒体抗体（M2)。,肝功能检查及临床评价,91,原发性肝癌,筛选：AFP、CEA、ALP-、-GT同工酶。其他癌指标：铁蛋白、-1抗胰蛋白酶、异常凝血酶原。,肝功能检查及临床评价,92,肝炎项目的临床应用,肝功能检查及临床评价,93,几种常见肝胆疾病的血清蛋白变化,肝功能检查及临床评价,94,血
39、清酶在各种肝病中的活性（U/L）,疾病 ALT AST/ALT ChE ALP -GT 急性肝炎 或 1 正常 或 正常 或 正常 慢性非活动 或 2 或 正常 或 正常 肝 癌 正常 3 或 或 ,肝功能检查及临床评价,95,甲型肝炎病原学检测意义,抗HAV-IgM(+)表示急性期(感染初期,3个月后滴度下降,68个月已不易检出);抗HAV-IgM (-)性,抗HAV-IgG (+)提示以往感染HAV;急性期和恢复期双份血清抗HAV总抗体滴度升高4倍;急性期粪便免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV-Ag;血清或粪便中检出HAV-RNA。,肝功能检查及临床评价,96,HBV-DNA
40、检出的临床应用及意义,献血员窗口期病毒核酸的筛查及早期诊断判断疾病的严重程度和传染性观察抗病毒药物疗效，指导药物用量(HBV DNA100,000copies/mL) 预测病情、判断预后器官移植中的术后的跟踪观测作用对母婴传播的监测,肝功能检查及临床评价,97,HBV DNA与HBsAg的关系,HBsAg（+）HBV DNA（-）：病毒基因的整合，此时只能表达HBsAg，而没有DNA的复制；操作失误；PCR试剂的灵敏度不够。HBsAg（-）HBV DNA（+）：“窗口期”；HBsAg 的水平过低无法检出，或者HBsAg确已消失但病毒仍处于低水平复制状态；暴发性乙肝以合成HBcAg 为主，很少或
41、不合成HBsAg；S区基因发生逃避免疫变异造成HBsAg阴性而HBV DNA阳性；血清亚型的漏检；老年人HBsAg检出率低于5%，,肝功能检查及临床评价,98,HBV DNA与HBsAb的关系,HBsAb（+）通常表示病毒已清除。但已有报道HBsAb出现后血清内仍有DNA复制，尤其急性乙型肝炎感染窗口期HBsAb与HBV DNA同时阳性，但通常HBV DNA检出率逐步下降,肝功能检查及临床评价,99,HBV DNA与HBeAg的关系,HBeAg阳性与HBV DNA有显著相关：HBeAg 阴转往往是HBV病毒血症的消失或炎症的静息。通常认为HBeAg转阴继而出现HBe抗体的转化为乙型慢性肝炎好转稳定的标志。 HBeAg阴性的HBV感染：在另一部分感染者中如重型肝炎患者，主要以HBcAg的表达为主，感染起始即为HBeAg阴性。,肝功能检查及临床评价,100,意义,肝功能检查及临床评价,101,谢 谢,