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医疗损害鉴定申请书范文医疗损害鉴定申请书范文 申请人：_姓名：_，性别：_，出生年月：_年_月，民族：_族，工作单位：_，职业：_，住址：_，联系电话：_。 被申请人：_单位名称：_(要写全称)，地址：_，联系电话：_。 法定代表人(负责人)：_姓名：_，职务：_。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 _年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因.(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 _县(区)卫生局 申请人：_ _年_月_日 附：_证据材料 3 / 3