《护理记录单书写范例.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理记录单书写范例.doc（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中, 林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛 苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，査体温368脉搏98次/分呼吸23次/分血压9於6mmHg入院后 积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时 三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。2、样例2:1-1114： 00病人于14： 00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿
2、管、留置胃管、套管 针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖ll.lmmol/L, T37.7 *C p92次/分R20次 /分 Bpl40/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适 症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治 疗），将转入的科室名称。1、样例19-20 14:10T36 C, P86次/分，R20次/分，Bpl20/fe0mmHgo言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤 完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于 3
3、L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。2、样例21-1113:30T36 C, P86次/分，R20次/分，Bpl20/B0mmHg,遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管 通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370川。滴流己结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完 时间应予记录。1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8C, 由护士 XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为 50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出 院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。1、样例-1-患者XXX,男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆 囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁 食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。