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1、【最新整理，下载后即可编借】医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(HOSPitaI ACqUirCd Pneumonia, HAP)亦称医 院内肺炎(NOSOCOmiCaI Pneumonia, NP),是指患者入院时不存在、 也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、 康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率().5%1.0%, 在西方国家居医院感染的第24位；ICU内发病率15%20%, 其中接受机械通气患者高达18%60%,病死率超过5()%o我国 HAP发病率1.3%3.4%,是第一位的医院内
2、感染(占29.5%) o HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南 从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与 控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊 断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善 预后，减少发病。1 HAP的临床诊断依据同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异 性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病 肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重 脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺胞子虫肺炎有 1（）%20%患者X线检查完全正常。2 HAP的病原学诊断
3、与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：准确的病原学诊断 对HAP处理的重要性甚过CAPO HAP患者除呼吸道标本外常规 作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学 检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断 需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌 属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。 在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孑包子虫、分支 杆菌、病毒）的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例 应采用侵袭性下
4、呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应 进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属 细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌 可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制 定有效控制措施。3 HAP病情严重程度的评价3.1危险因素：宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免 疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2) 医源性：长期住院特别是久住IeU、人工气道和机械通气、长 期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、 细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(
5、3) 危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头 部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌： 长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩 张症、粒细胞缺乏、晚期AIDSO军团菌：应用糖皮质激素、地 方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。3.2病情严重性评价：轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气W4 天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在 高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。4 HAP的抗菌治疗4.1经验性治疗：轻、中症HAP:常见病原
6、体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧 西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择：第二、三代头胞菌素(不必包括具有抗假单孑包菌 活性者）、内酰胺类/p内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟 唾诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。（2）重症 HAP:常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：t诺酮类或氨基糖昔类联合下列药物之一：抗假 单胞菌内酰胺类如头砲他唳、头砲哌酮、哌拉西林、替卡西林、 美洛西林等；广谱内酰胺类邛内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉 维酸、头孑包哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；碳青霉烯类（如 亚胺
7、培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）;当估计真菌感染 可能性大时应选用有效抗真菌药物。4.2抗病原微生物治疗：金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：苯哩西林或氯吐西林单用或联合 利福平、庆大霉素；替代：头或头胞咲辛、克林霉素、复 方横胺甲噁哩、氟f诺酮类。MRSA首选：（去甲）万古霉素单用 或联合利福平或奈替米星：替代（须经体外药敏试验）：氟喽诺酮 类、碳青霉烯类或壁霉素。（2）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首 选：第二、三代头胞菌素联合氨基糖昔类（参考药敏试验可以单 用）。替代：氟喽诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类邛内 酰胺酶抑制剂。流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头
8、孑包菌素、新大环内酯类、 复方磺胺甲噁哇、氟嗤诺酮类。替代：P内酰胺类/P内酰胺酶抑 制剂（氨节西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。（4）铜绿假单胞菌：首选：氨基糖昔类、抗假单胞菌内酰胺类（如 哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头胞他P定、 头胞哌酮/舒巴坦钠等）及氟唾诺酮类。替代：氨基糖昔类联合氨 曲南、亚胺培南。不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喽诺酮类联合阿米卡星或头孑包 他噪、头胞哌酮/舒巴坦钠。军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。 替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙 星。（7）厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝哩、克林霉素、卩内酰胺类/
9、0 内酰胺酶抑制剂。替代：替硝哩、氨节西林、阿莫西林、头胞西 TO（8）真菌：首选：氟康吐，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌 属）和组织胞浆菌大多对氟康哩敏感。两性霉素B抗菌谱最广， 活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代：5-氟胞喘噪（念珠菌、隐球菌）；咪康哩（芽生菌属、组织胞 浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）；伊曲康哩（曲菌、念珠菌、隐 球菌等）。巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白 (IVIG).或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。(10)卡氏肺胞子虫：首选：复方磺胺甲噁p,其中SMZ 10() mg.kg-l.d-K TMP 20 m
10、g.kg-l.d-l, 口服或静脉滴注，q6 ho 替代： 戊烷M 2 mg.kg-l.d-l,肌注；氨苯矶，100mgd 联合 TMP 20 mg.kg-l.d-l, 口服，q6 ho4.3疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、 基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌1()14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天，铜 绿假单胞菌2128天，金黄色葡萄球菌2128天，其中MRSA 可适当延长疗程。卡氏肺砲子虫1421天，军团菌、支原体及衣 原体1421天。5 HAP抗菌治疗评价和处理5.1 HAP抗菌治疗无效常见原因：诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明
11、或评估错课。(2) 病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因 素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫 防御机制损害。(3) 二重感染或肺外扩散。(4) 因药物不良反应，用药受限。(5) 系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。5.2处理：确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重 和周密地制定或调整治疗方案。(2) 消除污染源，防止交叉感染。(3) 防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。6 HAP的预防6.1患者取半坐位以减少吸入危险性。6.2诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无 菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有 效措施之一。6.3尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和 缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂， 或以硫糖铝取代之。64选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研 究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。【最新整理，下载后即可编辑】