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1、病例疟疾个案调查表样表1.1姓名家长姓名1.2性别 （1）男(2)女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址省市县乡镇或街道村或居委会1.5外出史省市县乡镇或街道村或居委会1.6外出时间年1.7发病日期年月日2.主要症状2.1发热 （1）间歇性（2）隔日性（3）不规则性口2.2寒战 （1）有(2)）无口2.3出汗 （1）有(2)无口3.主要体征3.1体温3.2脉搏次/分钟3.3呼吸次/分钟3.4营养 （1）良(2)中（3）差（4）极差口3.5体重 kg3.6贫血 （1）有(2)无口3.7黄疸 （1）有(2)无口3.8水肿 （1 ）有(2)无口国标码口口口口口口 编码口口口口1. 一般情况3.9脾肋
2、下cm3.10肝肪下m3.11红细胞计数12 /X 10 / L3.12白细胞计数9X 10 / L3.13白细胞分类中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞4. 诊断4.1诊断类别 （1）临床诊断（2）血检疟原虫（3）药物试治（4）免疫诊断口4.2厚薄血膜疟原虫镜检 （1）阳性（2）阴性口疟原虫虫种 （1）间日疟 （2）恶性疟口4.3治疗药物431氯嗪片432伯喹片433其他一5. 流行病学5.1外出史 （1）有 （2）无口去过何地该地是否有同样疾病 （1）有（2）无口5.2家庭有防蚊、灭蚊措施（1）有（2）无口蚊帐 （1）有 （2）无口纱门纱窗 （1）有 （2）无口灭蚊剂 （1）有 （2）无口5.3输血史 （1）有 （2）无口5.4家庭是否有同样病人 （1）有（2）无口6. 小结调查者单位 调查者审耷者 调查时间年月