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1、危急值管理持续性改进针对我院等级医院评审时，危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在内审员检查及预评审过程中发现问题如下： 1. 院、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不一致； 2. 危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新； 3. 危急值报告流程相关人员知晓不足（知晓率45%）； 4. 危急值处置后效果追踪不及时等。危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相应措施，具体工作如下：一、我院立即进行整改，成立持续改进小
2、组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。持续改进小组名单构成姓名职责组长副组长协调员成员二、现状调查：( 一）、共抽查出院病历负责项目整体协调协助组长进行项目的日常推进指导改进项目的具体设计，包括资料收集与分析方法培训等。收集资料，会议记录，并进行检查反馈参与改进，并进行检查反馈参与改进，并进行检查反馈参与改进参与改进参与改进参与改进参与改进参与改进100 份。1. 总体存在问题：问题检验科登护士未护士登医生病程有记录无有 处 理病程记录记不全登记记不全未记录分析、处理无转归无明确标识例
3、数00101550250比例0010%15%50%25%02. 针对科室问题分析：科室呼吸消化心内感染普外骨一儿科总份数20202010101010护士未登记0000010护士登记不全2222110医生未记录1353111无转归3754222无明确标识0012111（二）、现场提问医务人员9 人。科室医技科室内科外科提问人数31515回答正确211三、确定目标值1. 医技科室危急值报告率 100%2. 护理站登记率 100%；3. 医务人员知晓率 100%；4. 危急值病程记录明确标识率 100%；5. 危急值病程记录及时分析、追踪率 100%。四、针对问题做根因分析五、对策拟定序号问题对策责
4、任部门地点执行时间1医务人员责任心不强或对危急增加医务人员责任心，提高医务人员医务科值的意义和重要性认识不足对危急值重要性的认识2制度不完善、更新不及时根据临床指南、临床需求结合医院实医疗质量管理委际修订制度员会3医院信息化建设不健全逐步完善信息化，使系统自动识别危信息科信息中心急值，并作出提醒危急值报告具体落实到人， 接报告护士依次为（主班护士 / 值班护士 / 护士4临床医生少，责任不明确 医务科 各临床科室长），确认医生依次为（主管医生/ 值班医生 / 科主任）对制度、流程、职责等加强培训、 考医务科5医务人员知晓率低核护理部六、活动计划实施表月月月责任人活动项目第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周启动持续改进小组修订制度、流程现状调查要因分析确定主题对策拟定培训督导检查效果确认标准化资料整理（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）