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1、输徽赊写规范点嬖求欧阳光明（2021.03.07）各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考病历书写基本规范及相 关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水 平。1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有 专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输 血应记录血型。2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应 症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单 的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输 血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻 合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明
2、何种症 状及处置方法并记录于病历）。3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症 和实验室检测指标）、品种、用量等。5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首 次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血 量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。6、必须有输血治疗同意书1）书写工整（有时“阳性”与“阳性”无法区分）、规范（如： 不能用+-代替阳性、阳性）。输血前检查结果未回可填“已送 检，结果未回报”。2）输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属 签名并注明与患者的关系。3）签名时
3、间应精确的分钟，由患方填写。5、临床输血申请单1）书写工整、规范。2）必须填写血型（急查应注明急）*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.073）必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1）输血前检查的意义。2）输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。3）病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病 历。7、输血记录单1 .书写工整规范，有配血者及审核者签字。2 .必须有取血人签名。3 .输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻 合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记 录单上核对者应有值班护士与值班医生双
4、签名。4 .血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单 ） O8、输血不良反应反馈单1）书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者 签名，临床诊断、医师签名。2）有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。3）输血史、孕产史认真填写。输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输 血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审 核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程 的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严 重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审 批等。一病案首页中
5、规定：完整、正确、规范填写首页中ABO血 型、Rh（D）血型、血液制品种类、用量等信息。.病程记录：L入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血 型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应。2 .病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室2021.03.07*欧阳光明*创编检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过 程有无反应，输血反应处置措施，（输血过程中至少观察二次，并 有记录）。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与 输血科发放给临床科室的血液制品名称一致，3 .输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改 变、体征变化、有无
6、继续输血的必要等。4 .术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和 实验室检测指标）、品种、用量等。5 .术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次 病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血 量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 三、大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度）1 .同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业 技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备 血。2 .同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级 以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师
7、审核，科 室主任核准签发后，方可备血。3 .同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以 上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指 南”，其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥 用的现象。血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠 正凝血功能障碍的情况。因此，临床医生在申请血浆时，应根据不 同的病情加以区分，例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的 抗凝血作用等时应特别标明需要FF
8、P （新鲜冰冻血浆），这点也应 引起血库的重视。但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货 等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血 浆应用适应症的。还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功*欧阳光明*创编2021.03.07能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。 但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝 血指标检测的情况，希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液 分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。2、输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普 遍不填。3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情 况。4、输血病历输血不及时，要求当天完成。病程记录大多未按要求 记录血型。5、出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时 填报上报审批表。6、输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。7、住院期间已输血，但病案首页血型不填或填写错误。*欧阳光明*创编2021.03.07