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1、学生之间的差异存在是不可能避免的，正如世界上没有两片一模一 样的叶子般，这里我简述一下差异存在的情况，个体与个体间的差异在 中职生间的差异往往会更大，因为现在的中职学生基本都没有经过考试 的筛选就进入了学校，再加上很多学生是原先非本地，大家都来自各个 县市，这样学生的差异就会更大，更甚者有些中职生还未完成初中学业 就入学中职的，也不是不可能。所以中职生的差异在所有学习层级的学生来讲，差异可能是最大 的，对于学生的学习会产生非常多的不良后果。平衡；中职教学；学生差异差异存在是不争的事实，学生的差异在 学习上会引发怎么样的不良后果呢，第一、个体的基础知识差异是最重 要的，因为来源于不同的地方和学校
2、，同一个知识点，也于有些学生早 就认识或是很快能理解，但有些学生因基础差，很难接受知识的输入， 于是教师在讲课传播知识的时候，出现了明显的知识衔接脱节，基础差 的跟不上，基础好的又嫌老师讲得慢。第二、从学生兴趣来讲，会引发学生对学科学习的差异，学习自己 喜欢的课，懈怠自己不喜欢的课，这就是偏科，偏科会使学习结构不平 衡，而现在的中职学科之间紧密联系，一个学科往往要多个学科来支 持，好比我所教的网页制作，这门学科本身就需要图像处理和动画制作 来支持，一张好的网页就要有好的图片与动画，所以偏科会让学生的知 识结构处于一种异常的发展状态，偏科让学生选择性的学习知识，从而 导致了知识结构的不平衡。第三
3、 从学生的勤奋程度来讲，学生有勤奋与懒惰之分，无论聪明与否，有些学生勤于学习，哪怕基础差的也会勤能补拙，而有些学生懒 惰的，哪怕基础好，也会在学生上停滞不前，到后来更不想学。学生间的差异实在太多，这里就列举几点，不再多说，关键问题在 于差异存在已然是客观事实，那么对学校，对于教师如何去平衡这些差 异，让学生更好的去学习知识呢，这里我浅谈一下自己的几点看法。凭借着自己多年的教学经验，我总结了一些平衡学生的差异的方 法，在这里和大学一起交流学习，首先，从预习上下手，预习在学习中 其实很重要，有些老师可能不是很重视，可不管你重视与否，它的重要 性就摆在那里，预习可以让一些基础差的学生提前把下次要学习
4、的知识 预览一遍，这样对于第二天上课学习知识就能很快吸收，让基础差的学 生提前学习，平衡了基础不同的学生之间的差异。其次，在上课的过程中，也可以去平衡学生学习的差异，在教学上，尽量利用多媒体教学，信息化教学，让学生更加容易提起学习的兴趣，学习兴趣是一种很大的动力，在学生没有对未来规划出自己的目标时，往往都不会有太大的学习动力，这个时候兴趣就起到了一定的作信息化教学可以很直观的是让学生产生学习兴趣，因为信息化教学把原本呆板的文字形象的展现在学生面前，这样子学生就会很快的把握学习的知识点，比如在讲解计算机硬件基础知识的时候，认 识硬 盘，如果只是文字的告诉学生什么的硬盘，学生很难去理解这个方块大的
5、东西是什么样子，如果能配上信息视频，比如图片，比如动 画的展示 硬盘工作时候的样子，学生对于硬盘的理解绝对比上万文字描述来得有 意思，更形象，不得不说，信息化教学对于学生的差异平衡起到了非常 重要的作用，同时也给老师教学提供了不少便利，极大的提高了学生听课的兴趣与注意力。此外我还通过了用信息技术制作微视频，来实现微课堂效果，在定程度上对于平衡学生的差异也起到了很大的作用。一个微视频的视频时间在十分钟以内，一直不停的听四十分钟的课，几十个学生，基本不可能不累不烦，但十分钟以内的视频却不会容 易让学生产生厌烦，另外比较直观，可以把我的操作和讲解图文并茂的传授给学生，在讲解完知识点后，把视频发下去给
6、学生，对于基 础差的 学生，他可以通过多次观看视频来慢慢理解知识点。因为学生间的差异，有些学生性格内向，不敢提问老师，微视频对 这类学生来说，在不提问老师的情况下可以通过反复观看视频来理解知 识。对于不同的学生，理解程度不一样，有些学生懂了知识点一，去卩不 懂知识点二，有些学生懂知识点二，却不懂知识点一，微视频就可以让 学生尽可能的反复多看自己不懂的知识点来巩固所学知识，还有一点更重要的是，学生几十个，老师只有一个，当课堂中解答时，微 视 频可以让老师不用忙于去一个一个地解答学生的问题。多媒体教学是一个重要的环节，但也不要忽略了人与人之间的关 系，我是一名计算机教师，我上的课几乎都是在多媒体计
7、算机室内上 的，所以在我布置完操作作业后，在保持课堂纪律不乱的情况下，我 是 允许学生之间对知识点问题可以的相互讨论与问答，刚才我有说过，学生可能会碍于面子或是害羞，不敢向老师提问，但是同学与同学之间 就不一样了，平时玩得来的学生或是坐在一起的学生往往就敢于相互之间问问题，其实这样一来，也解决了老师只有一个，不能同时辅 导多个 学生的情况，放远点来讲，适当地活跃了课堂气氛，增近了同学间的情 谊。可以看得出，在课堂上平衡学生的差异是很重要的，然而课后的了 解和掌握也是至关重要，其实再怎么平衡，差异肯定有，只有课后通过 作业辅导和作业点评，基本就能看到学生与学生间的差异了，同一个知 识点，有点学生
8、掌握了，有的学生没有能掌握，在课堂操作上，在作业 查看上，学生就很快的反馈出来，当学生反馈回来的时候，作为老师， 完全可以利用时间把上一节课的难点与常错点重新复习一遍，这样在一 定程序上减少了学生之间的差异。而且在查看作业的过程中，教师很快就能发现哪个有没有交作业，作业情况如何，一目了然，对于这些情况只有教师把握了，才能采取 下 一步的行动，其中会发现有些学生没有交作业，或是作业不完整，并不 是他们不想学，而是他们真的是不会，不懂该知识点，这些不懂 不会但 又想学的学生，主观上为讲，是因为差异造成的，于是教师应该能过多 辅导或是给予合适的教学方式，让他们重拾信心，甚至于还可以和相应 的班主任多
9、沟通，以达到教书与育人的相辅相成。通过作业也可以减少差异，这点倒是听着奇怪，难道学生做的作 业是不一样的吗？两种方法解决这个问题，可以是一样的作业，也可 以是不一样的作业，我可以举例说明，比如画画课素描课，作业原本 是画三个立体几何，一个是正方体，一个是柱体，一个是锥体，让基础差的学生完成一个，基础一般的学生完成两个，基础好的学生完 成三个，至于学生基础如何，由学生自己定，反正不必强求一定要画完三个，这样 一来，学生都会量力而行，画一个也是完成作业，画三个也是完成作 业，这就是同样的作业，按不同的水平去完成，在基础差的学生心里自 然就没有这么大的压力了，原本没信心去做作业的他们也会用心去完成
10、一个立体的素描。不同的作业布置作业方法可以是这样，比如文字录入课，可以让基础差的学生录入短的文章，而让基础好的学生录入长一点的文章。总之在作业上有了更多的选择，学生就不容易气馁，对于基础差的学生，他们知道也自己基础不好，老师布置合适的作业就是为了给 他们 有自己学习的天地，就是为了承认他们也可以学得知识。总而言之，差异是不可能消除，但可以平衡或减少，好比这世间不可能均富一样，国家的扶贫就是为了减少贫富差异，我们身为人民教师 也要在教学上去差异的对待学生，对待他们的差异就是要先看到 他们的 差异，承认他们的差异，正视他们的差异，让学生知道，我们 教师是正 视他们存在的，是了解和认识他们的，是不会
11、放弃他们的，而利用科学 的现代的手段去平衡差异，不失为好的方法，多媒体教学，客观分析学 生的学习水平，包容的教学理念可以让基础差的学生更好的学习知识， 让他们走出校园时更具社会贡献能力，正是每一名教师应该做的事情。作者马英单位广西右江民族商业学校本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的 诊断标准及治疗重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中 排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现， 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pne
12、umonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)O 在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺 炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死 亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独 特的特征，需要一个独特的临床
13、处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获 益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重 点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简 单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括： 新近出现的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和 (或)湿性啰音。WBC 1099X10/L或
14、 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表 现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全 符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准需要机械通气；入 院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177卩mol/L(2mg/dl)。次要标准：呼吸 频率30次 /min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的社区获得性肺炎治 疗指 南，对重症社区获得
15、性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL)白细胞减少症(WBC计数v 4X109心 血小板减少症(血小板计数v100 X 10gL) 体温降低(中心体温v 36 C) 低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订 了成人HAP, VAP, HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围:在90d内因急性感染 曾住院2d;居住在医疗
16、护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP禾口 VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少 部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团
17、菌、革兰 氏阴性杆流感嗜血杆其临床表现简述如下:肺炎链球为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年 人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征
18、。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡 率为30%70%,比无菌血症者高9倍。金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可 高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%O胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断， 则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆
19、菌、 不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症 状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非 典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应
20、性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺 炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、 PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的 12%-23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功 能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为210天。病人有短暂的不适、发热、 寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%o胃肠道症状表现显著，恶 心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志
21、变化、急性肾功能衰竭 和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫瘢。50%的病例 有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的斑片状、肺有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%15%以上的病例需机械通气。胸部X线表现特征为肺泡型、 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭，约流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜 血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。 COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿
22、肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、 呼吸急促和紫纟甘，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者 少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孑包子虫肺炎（PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发 热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有
23、高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的 胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1病原学：诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、 或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL） o 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml,婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非
24、选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因 素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%o因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病 原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生 素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先
25、行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人 无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。 延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片 作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标 本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因
26、素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。 与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细 菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的 细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油 镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺 炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的 第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检 测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。