1、NO 食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）： 重庆市渝北区XXXX店申请日期：XXX 年XX月XX曰敬告1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请 材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注 明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说1 .
2、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信 用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体 以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙 人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 . 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态、
3、经营类别、规模大小和经营项目，并在口中打 其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。6 . 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。7 . 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证申请书；2 .营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3 .反映经营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设施设备布局的图纸及文 字说明；4 .食品安全管理制度；5 .法定代表人（负责人）、食品安全管理人员的培训合格证明；6 .接触直接入口食品从业人员的健康证明；7 .经营场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，还应当提交食
4、品经营场所合法使用证明（包括房产证明复印件）。8 .利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的 产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经 营许可证的公示方法等材料；9 .申请销售散装熟食和散装酒的，还应当提交与挂钩生产单位或供应商签 订的合作协议，以及生产单位或供应商的食品生产经营许可证明复印 件；10 .在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方 机构出具的对成品安全性的检验合格报告；11 .在经营场所外设置（包括自有和租赁）仓库的，还应当提交仓库地址、 周边环境、面积、房屋结构、设施设备、布局等说明文件，以及仓库合 法使用证明（
5、租赁协议）；采取委托形式贮存食品的，还应当提交与受 托单位签订的含有食品贮存要求的委托协议。12 .申请人委托他人办理食品经营许可申请的， 代理人应当提交授权委托书 以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称重庆巾渝北区X X X X X X店（，商营业执照或主体资格证明文件的单位名称为准）社会信用代码 （身份证号码）9XXXXXXXXXXXX住 所XXXXXXXXXX经营场所重庆市渝北区X X X X X X仓库地址重庆市渝北区X X X X X X主体业态经营类别规模人小1.食品销售经营者：口食品贸易商 口商场超市 口便利店 口食杂店口约店口网络食品销售商 口食品自动售货销售
6、商中央厨房经营者2. 餐饮服务经营者：餐馆经营者：口特大型口大型 口中型小型口微型中央厨房经营者口集体用餐配送经营者3. 单位食堂：按单位性质：学校食堂口托幼机构食堂 口养老机构食堂 口机关食堂口企事业单位食堂口工地食堂 其他单位食堂按规模大小：口特大型 口大型 口中型 口小型 口微型备注：是否含网络经营：口是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，口否。经营项目1 .口预包装食品销售不含冷藏冷冻食品2 .口散装食品销售口小含冷臧冷冻食品口小含直接入口食品3 .特殊食品销售不含保健食品口不含特殊医学用途配方食品不含婴幼儿配方乳粉不含婴幼儿配方食品4 .其他类食品销售5 . 热食类食品制
7、售6 .口冷食类食品制售不含肉类冷食口不含植物类冷食7 .生食类食品制售（特指生食海产品）8 .糕点类食品制售小含裱花糕点9 .口自制饮品制售不含鲜榨饮品口不含生鲜乳饮品不含自制配制酒制售不含自酿酒制售10 .食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）：11 .其他类食品制售经济性质口企业个体工商户口农民专业合作社口其它职工人数（人）X X人应体检人数 （人）X X人邮政编码401120E-mail保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原 件TL如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）
8、XXXX委托代理人签字：XX年XX月 XX日年月日备注：应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数法定代表人（负责人）情况登记表姓 名XXX性 别X X民 族汉职 务X X X X户籍登记住址重庆市渝北区XXXXXXXX证件类型身份证证件号XXXXXXXXXXXX固定电话X X X X移动电话XXXXXXXX法定代表人（负责人）签字： XXXXXX年XX月XX日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流逋或者餐饮服
9、务） 许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：X X X XXX年XX月XX 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位X X X XXXXX身份证XXXXXXXXXXXXX XX X X X X X XXX X X X备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全 管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（
10、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：XXXXXXX 年XX月XX日接触直接入口食品从业人员情况登记表在舁 厅P姓名性别民族证件证件号工种健康证明编号健康证明 发放单位1X X X XXXX身份证XXXXXXXXXXXX厨师XXXXXXXXX X X X2X X X XXXX身份证XXXXXXXXXXXX服务员XXXXXXXXX X X X3X X X XXXX身份证XXXXXXXXXXXX服务员XXXXXXXXX X X X食品安全设施设备登记表在舁 厅P设备名称数量位置备注在舁 厅P设备名称数量位置备注1紫外线灯*专
11、问餐饮服务专间必备2灭蝇灯*就餐场所和加工区餐饮服务3防鼠板*就餐场所和加工区餐饮服务4消毒柜*就餐场所或保洁区餐饮服务5水池子*加工区域餐饮服务6冰柜*储存区域或营业场所餐饮服务或食品销售7冰箱*储存区域或营业场所餐饮服务或食品销售8保洁柜*保洁区餐饮服务9洗手台*加工区餐饮服务10更衣室*更衣问餐饮服务11密闭垃圾桶*加工区餐饮服务12货架*库房或营业场所餐饮服务或食品销售13货柜*库房或营业场所餐饮服务或食品销售14电脑*营业场所餐饮服务或食品销售保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人
12、签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月日注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻）、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者 设施。委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章2、委托事项及权限，由委托人选择 同意“或 不同意，并在打M第5项按授权内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
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