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1、精选文档附表 1设置医疗机构申请书被申请机关 :瑞安市卫生局设置单位（人）：张三地址：瑞安市 XX 路 20 号联系人： 张三联系方式： 6666666类别诊所名称西医内科张三诊所选址瑞安市安阳街道隆山路 20 号所有制形式私人申经营性质营利性床位（牙椅） 0 张请服务对象社会诊疗科目核西医内科定项目1 / 3精选文档投资总额10 万元其他无提交文件目录：1 、申请报告2 、医疗机构设置申请书3 、设置可行性研究报告4 、选址报告5 、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）6 、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件7 、申请人资信证明8 、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书
2、或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9 、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明设置单位（人）：张三 （章）*年*月 *日填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人 )的法定地址， 个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b 、集体c、私人d 、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位 (牙椅 )：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b 、内部； 11.2 / 3精选文档诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）3 / 3