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1、1,肝病患者围术期凝血异常的监测和治疗Perioperative monitoring and treatment of Coagulopathy in hepatic diseased patients,首都医科大学北京友谊医院田 鸣 2005-6-8,2,前 言,肝病患者术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍术中有大出血等多种影响血凝的可能因素治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害围术期需要对凝血功能进行监测和治疗,3,提 纲,一、肝病患者围术期凝血异常的原因二、围术期凝血功能的监测常规监测, TEG, Sonoclot凝血监测仪三、凝血障碍的治疗肝移植的特点四、治疗效果的评
2、价五、病例分析,4,一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因：,肝脏合成凝血因子障碍纤溶亢进血小板减少凝血物质的丢失和稀释医源性的凝血障碍,5,1、 肝脏合成凝血因子障碍,凝血因子II、VII、IX、X 等合成减少。致 PT 和 APTT 延长仅当凝血因子降至正常水平的30以下时才能引起明显地出血而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的,6,2、纤溶亢进,t-PA显著增加：产生过多，清除能力下降（tissue plasminogen activator 组织纤溶酶原激活物）纤维蛋白溶解的抑制物减少如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）D二聚体（D-Dimer）和
3、 FDP 升高,7,3、 血小板减少,肝病的血液稀释，脾功能亢进此外血小板功能也受抑制在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合术前血小板计数 50109/L 是增加围术期出血的一个预兆,8,4、 凝血物质的丢失和稀释,术前门脉高压患者反复上消化道大出血肝脏手术本身易失血导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍,9,5、 医源性的凝血障碍,除扩容导致的血浆稀释外：术前未停用抗凝药新近的血液透析或术中使用了肝素大量快速输入红细
4、胞或血浆肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT）无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰,10,二、围术期凝血功能的监测,常规凝血功能监测凝血时间（ACT, PT, aPTT）凝血因子测定（Fibrinogen ）细胞计数器（血小板计数）凝血功能监测Thromboelastogram -(TEG)Sonoclot 分析仪-(SCA),11,Coagulation Pathways and Clotting Factors,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,Common pathway,Review of He
5、mostasis,Factor XIIFactor XIFactor IXFactor VIIIPlatelet PhospholipidsCa2+,Thrombin Factor (thromboplastin)Factor VIICa2+,Factor XPlateletFactor VPhospholipidsProthrombinThrombinFibrinogenFibrin,12,1、 常规凝血功能监测,常用的凝血检测包括： 凝血项目：PT，APTT，Fib 纤溶项目：D-Dimer及FDP。 床边项目：激活凝血时间 ACT。 血常规：血球压积和血小板计数。,13, 凝血项目：,P
6、T 是反映凝血因子的最重要指标以国际标准化比值（international normalised ratio INR）表示INR正常值在0.81.2，凝血因子缺乏时增高多数肝移植的 INR 在 1.53，严重可达35INR 2.0 及格Fib 正常值在 2.04.0g/L，1.0g/L 及格,14, 纤溶项目：,重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进肝移植分离肝脏时也可产生大量的 t-PA及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗正常值0.5mg/L,15, 床边项目：,激活凝血时间 ACT是对普通肝素效应的经典检测方法可以指导鱼精蛋白的使用,16, 血常规：,血球压积血小板计数对指导成分输血有明确
7、的意义。,17,2、 血栓弹力图仪（Thromboelastography TEG）,检测血块形成全过程的血块强度变化有图形显示和数据指标已经被广泛用于肝移植的血凝监测TEG即提供凝血信息也显示纤溶信息,18,TEG参数图解,R时间, K时间, 角度, MA, TMA, CL30,19,20,3、 Sonoclot Analyzer （SCA） Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪,是将ACT与TEG结合的监测凝血功能的仪器与TEG相似，能监测凝血全过程的粘弹性变化，包括凝血和纤溶过程，有图形显示和数据指标SCA检测的速度较TEG快能同时监测肝素的影响和血小板功能,21,Sonoclot
8、Coagulation & Platelet Function Analyzer (SCA),Signature Viewer Software For Windows or Macintosh,22,How does theSonoclot Analyzer Work?,Principle of Operation: Microviscometer（微粘度计）,23,Viscosity Monitoring with theSonoclot Analyzer,粘度指标厘泊,24,Step 1 - Initial Clot Formation Time,Automated Result:,On
9、set Time orActivated Clotting Time ACT,纤维蛋白原纤维蛋白,25,Step 2 - 纤维蛋白凝胶形成,Clot RATE: The slopeof the SonoclotSignature during gelformation,纤维蛋白凝胶形成的速率,26,血块回缩血小板功能血小板附着于纤维蛋白，血小板激活后收缩,纤维蛋白束,激活的血小板,Platelet Function Monitoring,27,Step 3 - Clot Retraction: platelet function,Clot retraction causes a peak or
10、 peaks on the Sonoclot Signature,28,29,Interpreting a Sonoclot Signature,Strong Clot RetractionPlatelet Function = 4.3,Weak Clot RetractionPlatelet Function = 1.1,Step 3 - Clot Retraction Interpretation,30,Step 4 - Hyperfibrinolysis,Interpreting a Sonoclot Signature,Hyperfibrinolysis:the fibrin gel
11、quickly dissolves back into a liquid,31,Sonoclot图像所反映的凝血阶段,32,用Sonoclot图像指导成分输血和血制品的使用,33,Comparison of TEG Graph toSonoclot Signature,34,35,三、凝血障碍的治疗,1、 综合治疗2、 成分输血及血制品的补充疗法3、 抗纤溶治疗4、 肝素拮抗,36,治疗方法,FFP：1015ml/kg血小板： 2.51011/袋纤维蛋白原钙离子凝血酶原复合物冷沉淀七因子，八因子保温,37,1、 综合治疗,保温，防止低温对凝血的影响补充氯化钙以防止低血钙减少胶体液的使用无肝期不
12、输血，或采用洗涤红细胞可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等对机体的影响,38,2、 成分输血RBC/FFP,严格掌握红细胞的输入指征。FFP的一个治疗剂量是810 ml/kg，成人约400600ml，可提高凝血因子810。输入FFP的目的就是将各种凝血因子提高到正常含量的30以上。INR1.0g/L，SCA的CR大于正常值的低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。,39,2、 成分输血血小板/血制品,Pl 50109/L 不推荐输入血小板，Pl 1.0g/LFib、八因子及凝血酶原复合物等制剂适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的状况。对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容的情况，建
13、议使用5的人体白蛋白溶液。,40,3、 抗纤溶治疗,氨甲环酸（tranexamic acid）能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer的指导下使用。 抑肽酶（aprotinin）能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患者的全身炎症反应。,41,4、 肝素拮抗,肝移植术中使用静脉静脉转流后，或供体肝脏保护液中较多使用了肝素后ACT明显延长 500s，如再灌注早期，可用小剂量的鱼精蛋白（2050mg）拮抗。,42,肝移植的凝血治疗特点,按照手术分期,43,麻醉管理-I期,放腹水大出血下腔静脉扭曲继发纤溶亢进,预防性应用抗纤溶药物抑肽
14、酶、氨甲环酸, 检测 D-Dimer防止过渡血液稀释CVP指导补充血容量去甲肾上腺素提高SVRINR、CR 指导 FFP术中抗生素的应用,44,肝移植术前,INR 1.53.0PLT 200s，CR 10，PF1SCA的相对变化比绝对数值重要主要观察治疗前后的变化,麻醉管理-II期,下腔梗阻、低血压低体温、低代谢少尿低血糖酸中毒高血钾、低血钙,维持血流动力学稳定不输血或血浆必需时输洗涤红细胞保温，补钙保护肾功能预防再灌注综合症免疫抑制剂,46,麻醉管理-III期,鱼精蛋白gbACT 500s 一般 2050mgFFP（应用血浆去白细胞滤器）10ml/kg, 提高凝血因子10%，使 INR 缩短
15、纤维蛋白原 7血小板（应用血小板去白细胞滤器）使 PF 1氯化钙 0.25-0.5g/次血浆钙离子浓度 1.0 mmol/L,47,出手术室前,体温正常循环稳定，Hct达到 28-30%凝血功能与术前相近，术野无出血征象不要求凝血指标完全正常与术前比较无明显水电酸碱紊乱血糖值基本正常,48,ICU,术后第一周每天两次检测凝血功能指导肝素治疗预防肝动脉栓塞,49,四、治疗效果的评价,在监测指导下治疗控制出血倾向，防止高凝状态防止盲目和过度治疗凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。与术前对照或治疗前相比较，连续观察,50,五、病例分析,肝移植
16、病例TEG/SCA,51,凝血酶原复合物400u*4 纤维蛋白原 0.5,冰冻血浆800ML,52,抑肽酶556u纤维蛋白原 0.5g,53,氨甲苯酸 1g氯化钙 1g立止血 2ku新鲜冰冻血浆 800ml(正在输),54,55,22:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板,56,鱼精蛋白 50mg,57,鱼精蛋白 50mg肝素酶杯检测对比,58,两支纤维蛋白原0.5*2=1克,59,60,纤维蛋白原 1g,61,纤维蛋白原 2g,62,术前对照,例一肝硬化,63,无肝前期,64,无肝期,65,再灌注期一,66,再灌注期二,67,再灌注期三,68,小 结,肝病手术患者需要凝血监测，有的放矢的治
17、疗治疗目的：控制出血倾向，避免盲目和过度治疗凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”结合临床，多指标前后对比和连续观察大多数的凝血障碍是能够控制的,69,谢 谢 ！,70,例二肝癌术前对照,71,例二肝癌无肝期末,72,例二肝癌III期60分,73,例二肝癌III期150分,74,例二肝癌术后四天,75,Signature Reproducibility Example #1,Very good ACT reproducibilityVery good Clot Rate reproducibilityLess reproducibility during clot retraction phase (but still very useful information),76,SCA Normal Range,77,常规凝血检查与SCA(TEG),RCTPT 外原性凝血过程aPTT 内原性凝血过程PLT 血小板的数量FIB 纤维蛋白原含量ACT 激活凝血时间（监测肝素治疗）,SCA凝血的全过程1.液态变为凝胶（RCT停止）2.凝胶形成的速率3.血块回缩(血小板功能)4.血块溶解(纤溶亢进),78,