《《肺炎抗生素使用》.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《肺炎抗生素使用》.ppt（44页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,2009年12月24日教学查房,重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心呼吸一病房刘恩梅,2,查房病例,寇家豪，男，78/12岁，住院号 602425入院时间：2009年5月26日主诉：咳嗽、咯痰9天，发热8天,3,1、大叶性肺炎2、肺结核？3、支气管异物？4、急性扁桃体炎,入院诊断,4,病例讨论目的,肺炎的诊断、并发症判断与鉴别诊断儿童肺炎常用抗生素合理使用该患儿进一步处理,5,Question & Answer,6,病史小结,患儿，男，78/12岁，起病急，病程短咳嗽9天伴发热8天入院。咳嗽呈阵发性串咳，咳剧有干呕，不伴吼喘、呼吸困难，发热前有畏寒，最高体温40度，夜间为甚，无惊厥、皮疹。发热
2、时精神食欲欠佳，大便、小便正常。院外经头孢菌素抗感染治疗6天无效。G6P2，足月，顺产，接种卡介苗。患儿夜间有打鼾、张口呼吸，反复扁桃体感染史，无反复喘息史，否认结核接触史。家族史：父亲、母亲体健, 否认肝炎结核病史，两个姐姐体健。体格检查：T37.5C,R 28次/分, P 110次/分，W22kg，全身皮肤无瘀斑、瘀点、无黄染，颈部可扪及0.10.3cm淋巴结，咽红，扁桃体II-III度大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音降低，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及,7,1、一般检查： WBC 5.20X109/L，N 0.70，L 0.19,EC0.08，CRP 8mg/L 大、小便常规正常2、病原学
3、： 病毒6号：MP 1:320,呼吸道免疫荧光（-） 胸水肺炎支原体PCR 4.92X103 copies/ml3、胸水常规;李凡他+，蛋白39.3g/L，WBC1072X106/L， L 53%，N47%4、胸片（12月16日）：右中肺大叶性肺炎5、CT：右肺病变，右侧胸腔积液6、B超：右侧胸腔中等量积液，左侧少量积液，肝脏肋下 3.1cm,辅助检查,8,Question & Answer,9,是否为肺炎？ 一般肺炎/重症肺炎？ 什么原因引起肺炎？ 是否有并发症？,肺炎诊断流程,10,肺炎诊断,临床表现 典型、不典型 呼吸频率影像学检查：胸片检查,11,Age-related respira
4、tory rates indicative of a lower respiratory tract infection,12,肺炎诊断,临床表现 典型、不典型 呼吸频率影像学检查：胸片检查,13,是否为肺炎？ 一般肺炎/重症肺炎？ 什么原因引起肺炎？ 是否有并发症？,肺炎诊断流程,14,英国胸科学会（BTS）重症肺炎诊断标准,体温385 ，全身中毒症状重，或有超高热呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者多器官功能障碍者 其中前2条为必备条件，同时具备后3条中任
5、一项即可诊断为重症肺炎,BTS guidelines for the community acquired pneumonia in childhoodJThorax，2002，57：1一24,15,社区获得性重症肺炎诊治指南中华医学会儿科分会呼吸学组,婴幼儿：腋温38.5，RR70次/分（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食年长儿：腋温38.5，RR50次/分（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征,中华儿科杂志编辑委员会 儿童 社区获得性肺炎管理指南（试行）中华儿科杂志，2007年18期,16,我们的结果,年龄： 最小为28
6、天22小时，最大为4岁6月，平均发病年龄为5.6167.369月,发病季节： 一年四季均有发病，以春冬季为主,17,我们的结果：一般情况,性别 女性111例，男性238例地区分布 城市93例，农村256例发病情况,18,重症肺炎的高危因素,19,重症肺炎的临床特征,20,重症肺炎血气分析及电解质,21,是否为肺炎？ 一般肺炎/重症肺炎？ 什么原因引起肺炎？ 是否有并发症？,肺炎诊断流程,22,重症肺炎病原学,310例患儿行病毒学检查，主要包括RSV, ADV、IA、IB、PIV1、PIV2、PIV3七种病毒病毒阳性130例，主要为RSV71例，ADV9例CP阳性 9 例,23,痰培养结果,痰培
7、养检查310例，阳性233例(75.2%),24,支原体肺炎,病原微生物：肺炎支原体（mycoplasma eumoniae）是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生物中的最小者 学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半 轻重不一 ，体温在3741，大多数在39左右，可为持续性或弛张性，呼吸系统表现：顽固性剧烈咳嗽 白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快 X线检查 多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野
8、，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张 体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一 实验室检查：MP1：160， PCR阳性自然病程自数至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周这久,25,是否为肺炎？ 一般肺炎/重症肺炎？ 什么原因引起肺炎？ 是否有并发症？,肺炎诊断流程,26,重症肺炎影像学,349例患儿中，行胸片检查279例 充气过度 114例 渗出性改变 206例 并发症改变 9例,27,在349例患儿中，41例患儿行胸部CT检查,重症肺炎影像学,28,重者肺炎预后相关因素分析,29,鉴别诊断,鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿
9、童与腺病毒肺炎鉴别：均有高热，呼吸困难及嗜睡。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别与其它细菌性肺炎鉴别与肺结核鉴别,30,儿童肺炎抗生素合理使用,抗生素使用现状儿童常用抗生素儿童肺炎抗生素初始经验用药,31,儿童安全合理使用抗生素的重要性和紧迫性,国家药品不良反应监测中心80余万份不良反应，抗感染药不良事件约占50%，包括：头孢曲松：儿童超剂量使用头孢拉定喹诺酮类,朱启镕，中华儿科杂志 2009，47（11）：811-813,32,儿童常用抗生素,青霉素类头孢类其他内酰胺类抗生素大环内酯类林可
10、酰胺类多肽类,33,儿童常用抗生素,青霉素类普通青霉素耐酶青霉素：甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林氨基组青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林羧基组和脲基组：替卡西林、美洛西林、哌拉西林,34,儿童常用抗生素,头孢类一代头孢：革兰阳性菌二代头孢：革兰阴性菌抗菌活性增强三代头孢：四代头孢：,35,其他内酰胺类抗生素单环内酰胺类抗生素氨曲南头霉素类：头孢西丁，头孢美唑碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南,儿童常用抗生素,36,碳青霉烯类抗生素,链霉素培养液提取的硫霉素经过半合成制得含碳青霉烯环的内酰胺类抗生素抗菌谱和第三代头孢菌素相似,对产酶和不产酶株的葡萄球菌均有抗菌作用,37,碳青霉烯类抗生素,MRSA
11、=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,38,儿童常用抗生素,青霉素类头孢类其他内酰胺类抗生素大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素林可酰胺类：克林霉素多肽类,39,多肽类抗生素,多种氨基酸以环状多肽结构组成的抗生素分为糖肽类、多粘菌素类和杆菌肽万
12、古霉素：糖肽类，链霉菌或放线菌产生 剂量：20-40mg/kg/天，分2-4次 配制：100ml液体小于1g 静脉注射时间大于1小时 毒副作用:肾毒性,耳毒性,40,儿童肺炎初始经验治疗,根据发病年龄：5岁MP，CP首选大环内酯类重症肺炎：首选大剂量阿莫西林（10-15；25-30mg/kg/次，q6-8小时），或阿莫西林+克拉维酸，备选头孢克洛，头孢丙烯，头孢夫辛，头孢地尼，头孢噻肟，头孢曲松金黄色葡萄球菌肺炎：苯唑青霉素、氯唑青霉素混合感染：大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟病毒性肺炎：支持、对症治疗、护理初始治疗48小时评估病情及疗效疗程：体温正常，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天给药途径：静脉，口服,朱启镕，中华儿科杂志 2007，45（3）：223-230,41,总 结,诊断：1、重症肺炎（支原体感染）2、胸腔积液3、慢性扁桃体炎4、腺样体增生？,42,进一步处理,复查、随访胸片或CT积极抗感染治疗耳鼻喉科会诊了解有无腺样体增生及对慢性扁桃体炎的处理,43,Question & Answer,44,