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1、附件2卫生平安评价报告格式产品名称剂型/型号产品责任单位名 称产品责任单位地址法定代表人/责任人 实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人/责任人该产品名称是否符合?健康相关产品命名规定?和?消毒 产品标签说明书管理标准?的要求是否该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是否配方是否添加了禁止使用的物质是否所用原料是否合格是否原料所用量是否符合相关法定要求是否消毒器械结构图是否合理是否检验工程是否齐全是否检验样品是否符合要求是否检验结果是否符合要求是否标签、说明书是否符合?消毒产品标签说明书管理标准? 及相关标准、标准和规定的要求是否评价结论：XXXX产品是否符合相
2、关法规、标准、标准等法 定要求。是否附件：1.配方。2.消毒器械结构图。3.产品检验报告。4.企业标准/执行标准。5.标签说 明书。承 诺：本单位对XXXX产品的卫生平安评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准 /执行标准、产品标签、 说明书在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承当相应的法律 责任。注：本表应使用 A4规格纸张打印，附件应按顺序排列，逐页加盖产品责任单 位公章，并装订成册。配方的书写格式和要求附后。产品责任单位盖章 评价日期：年 月曰配方的书写格式和要求原料名称*CAS号*原料商 品名称*原料含量原料级别投加量百分 比%*注：单一化学原料应填写原料的化学名称、CAS号和商品名称。单一的植物原料应填写拉丁文名称。 复合原料只填写复合原料的商品名，但应另行列明复合 原料的组分构成，包括各组分的原料化学名称 或植物拉丁文名 称、CAS号以及构成百分比。 以植物提取物为原料的只填写原料商品名，但应另行列明提取物所使用的植物拉丁文名称及其用量、提取工艺和提取液的质量规格。