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1、1,麻醉性镇痛药（临床应用）,北京阜外心血管病医院麻醉科晏馥霞,2,简介,麻醉性镇痛药(narcotic)narcotic来源于希腊语，意为麻木或失活泛指阿片类药吗啡或强效吗啡类镇痛药目前最有效的镇痛药消除或减轻疼痛并能改变对疼痛的情绪反应,3,简介,麻醉性镇痛药主要指阿片受体激动剂阿片从草本植物罂粟未成熟的果实中提取的。阿片含20多种生物碱。阿片(opium)希腊语“浆汁”,4,麻醉性镇痛药分类,按药物的来源天然的阿片生物碱吗啡，可待因。半合成的衍生物二乙酰吗啡（海洛因），双氢可待因。合成的麻醉性镇痛药苯基哌啶哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。吗啡南类羟甲左吗南苯并吗啡烷类喷他佐辛二苯甲烷类美沙酮
2、,5,阿片类药物分类,按药物结合阿片受体阿片受体激动药吗啡，哌替啶，苯哌利啶，芬太尼族阿片受体激动拮抗药激动为主：喷他佐啡，丁丙诺啡拮抗为主：烯丙吗啡阿片受体拮抗药（拮抗）纳洛酮，纳曲酮，纳美芬,6,阿片受体,激动不同受体不同效应目前阿片受体5种（ ）激动药主要激动受体受体激动拮抗药激动和受体，拮抗受体受体拮抗药拮抗受体，部分拮抗和受体,7,阿片受体,区别阿片受体激动或拮抗药体外实验指标钠指数(sodium index)指在有和无钠的条件下药物与受体亲和力指标（IC50）的比值。IC50是对高度选择性配基产生50抑制的浓度。在钠存在的条件下拮抗药与受体结合力加强，而激动药的结合力则减弱；激动药
3、的钠指数高，而拮抗药的钠指数低。,8,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),是阿片(鸦片)所含重要生物碱吗啡在阿片中的含量10151806年法国化学家首次分离出来吗啡希腊神话中睡眠之神(Morphus),9,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用起效时间1530分钟，持续4小时。中枢神经系统镇痛：脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区躯体和内脏的疼痛都有效持续性钝痛优于间断性锐痛疼痛出现前使用效果更佳消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应,10,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用中枢神经系统缩瞳作用动眼神经核中自主神经成分瞳孔呈针尖样急性中毒的特征性体征延髓孤束核
4、抑制咳嗽极后区化学感受器恶心、呕吐抑制多突触传导，兴奋单突触传导脊髓反射和肌张力增强静注大剂量吗啡（2mg/kg）腹壁肌肉强直，胸壁顺应性降低,11,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用呼吸系统呼吸抑制延髓呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低脑桥呼吸调整中枢受抑制降低化学感受器对缺氧的反应周期性的类似陈施氏呼吸，但可唤醒并按指令呼吸。,12,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用呼吸系统释放组胺和对平滑肌的直接作用支气管痉挛激发哮喘发作肺血管阻力增加抑制咳嗽反射耐受清醒气管插管,13,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用心血管系统不影响心肌收缩力迷走神经
5、兴奋心率减慢外周血管扩张,14,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用心血管系统50年代后期心脏手术开展阿片麻醉大剂量吗啡(0.53mg/kg)不抑制循环阿片麻醉的局限性不能完全抑制应激反应低血压术中觉醒,15,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),药理作用消化系统迷走神经的兴奋和胃肠道平滑肌的直接作用增加平滑肌和括约肌的张力，减弱推进性蠕动。增加胆道平滑肌张力使Oddi括约肌收缩，胆道内压力升高。阿托品和纳洛酮可以对抗吗啡引起的胆道内压力的增加。泌尿系统增加输尿管平滑肌张力，膀胱括约肌收缩尿潴留。,16,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),临床使用术前药平衡麻醉大
6、剂量吗啡麻醉术后镇痛严重创伤 心肌梗死心源性哮喘,17,常用阿片受体激动药吗啡(morphine),禁忌证支气管哮喘上呼吸道梗阻颅内高压严重肝功能障碍临产妇、哺乳期妇女1岁以下婴儿,18,常用阿片受体激动药哌替啶(pethidine),1939年第一个人工合成的阿片类制剂药理作用作用与吗啡类似，镇痛效能为吗啡的1/10。维持时间较短24小时消除半衰期2.44小时没有缩瞳作用,19,常用阿片受体激动药哌替啶(pethidine),药理作用增高胆内压作用比吗啡弱对心肌有直接的抑制作用组胺释放作用明显抑制呼吸对抗寒战反应，吗啡和芬太尼作用不明显。,20,常用阿片受体激动药哌替啶(pethidine)
7、,临床应用静脉镇痛0.11mg/kg有效降低术后寒战2550mg避免癫痫剂量小于1000mg/24h,21,常用阿片受体激动药芬太尼(fentanyl),临床麻醉使用最多的阿片类药物1960年合成，强度为吗啡的50100倍。药理作用呼吸抑制同吗啡抑制咳嗽反射消除半衰期4h肌强直,22,常用阿片受体激动药芬太尼(fentanyl),临床应用全凭静脉麻醉（与异丙酚合用）大剂量芬太尼麻醉（心血管手术）冠心病，大血管手术近年来新药的发展术中知晓封顶效应：大剂量对于强刺激仍有反应与其他麻醉药合用，明显影响循环的稳定。与其他麻醉药合用,23,常用阿片受体激动药芬太尼(fentanyl),临床应用术前药麻醉
8、诱导芬太尼最大效应给药后35分钟合用其他药物减轻插管反应药物组合技巧麻醉维持单次用药，选定时机。静注后持续时间30分钟,24,常用阿片受体激动药芬太尼(fentanyl),临床应用术后镇痛和治疗癌痛病人自控镇痛持续静脉泵入贴剂氟芬合剂（局麻加强化）人工流产（芬太尼0.1mg异丙酚12mg/kg）,25,常用阿片受体激动药苏芬太尼(sufentanil),出现于70年代中期作用强度吗啡的20004000倍芬太尼的1015倍，持续时间2倍。药理作用消除半衰期2.5h类似于芬太尼无组胺释放,26,常用阿片受体激动药苏芬太尼(sufentanil),临床应用意识消失（1.32.8g/kg）气管插管（0
9、.31.0 g/kg ）与芬太尼比较术后早期镇痛效果好，呼吸抑制轻。,27,常用阿片受体激动药阿芬太尼(alfentanil),80年代进入临床作用强度吗啡的10倍芬太尼1/41/10药理作用消除半衰期1.21.5h起效快，作用持续时间为芬太尼的1/3。,28,常用阿片受体激动药阿芬太尼(alfentanil),临床应用用于麻醉诱导短小外科手术麻醉维持持续输入,29,常用阿片受体激动药瑞芬太尼(remifentanil),90年代初合成作用强度阿芬太尼的2247倍剂量依赖性镇痛药理作用非特异性酯酶水解最大效果在13分钟恢复迅速，消除半衰期9.5分钟。,30,常用阿片受体激动药瑞芬太尼(remifentanil),临床应用麻醉诱导：短效，速效全凭静脉麻醉停用后需镇痛,31,治疗癌症疼痛,三阶梯止痛法WHO在1986年提出目前癌痛治疗的基本方法第一步非麻醉性镇痛药第二步弱麻醉性镇痛药第三步强麻醉性镇痛药,32,阿片受体拮抗药,纳洛酮药理作用与阿片受体的亲和力大阿片类药的解毒剂增加呼吸频率对抗镇痛作用升高血压,33,阿片受体拮抗药,纳洛酮临床适应症麻醉性镇痛药解救拮抗麻醉性镇痛药的残余作用急性酒精中毒脑梗死,34,阿片受体拮抗药,纳洛酮临床适应症镇静催眠药过量新生儿窒息急救诊断麻醉性镇痛药依赖,35,阿片受体拮抗药,纳洛酮临床禁忌症高血压心肺实质病变,36,谢谢！,