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1、实验室资质认定申 请 书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，2共页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选 “”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概 况1.1实验室名称：地址：邮编 ：传真 ：E-mail ：负责人：职务 ：电 话 ：手 机：联络人：职务 ：电 话 ：手 机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的
2、此项不填）：地 址 ：邮编：传真：负责人：职务：E- mail电 话 ：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地 址 ：邮编 ：传真 ：E-mail负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定临时可移动1.5法人类别独立法人实验室社团法人事业法人企业法人 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人事业法人企业法人 多场所其他 其他 2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他 2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他 2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他 2.4获取证书情况：计量认证证书编 号：证书有效截止日：授权证书编 号：证书有效截止日：验收证书编号：证书
3、有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名 ，占；中级专业技术职称名 ，占；初级专业技术职称名 ，占；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：万 元 ；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有%租 用 %合资%4.3实验室总面积m2m2m2 户外检 验场地面 积：m2检测室面积：温恒面积：4.4 多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表 1：申请资质认定检测能力表。附表 2.1：授权签字人申请一栏表附表 2.2.授权签字人申请表附表 3：组织机构框图附表 4：实验室人员一览表附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件
4、：6.1典型检测报告（1份）6.2质量手册（1份）6.3程序文件（1 套）6.4其它证明文件：6.4.1独立法人 实验室：法人地位证明文件（首次、复查 ）6.4.2非独立法人 实验室：所属法人单位法律地位 证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件 (适用时)6.4.4检测 /校准设备独立调配的证明文件 （适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）6.4.6管理体系内 审、管理评审记录6.4.7从事特殊 检测 /校准人员资质证明（适用时）7.希望评审时间：年月日8.实验室声明：8.1 本实验室遵守中华 人民共和国 计量法、中华人民共和
5、国 标准化法、中华人民共和国 产品质量法、中华人民共和国 认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规 及规章的规定。8.2 经对照实验 室资质认定评审准则及相关规 定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3 本实验室保证所提交的申 请内容均为真实信息。8.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。8.5 我单位自提交申 请之日起已经全部做好 资质认定工作准 备，随时接受评审。实验室法定代表人 签名：日期：实验室被授权人签名：（非法人实验室填此项）日期：附表 1：申请资质认 定检测能力表序号检测产品/检测项目/参数检测标准（方法）名称限制范围类别序号名称及编
6、号（含年号）或说明注： “检测产品 /类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表 2.1：授权签字人申请一栏表序姓名职务/职称申请授权签字领域备注号正体签名机构负责人签名：附表 2.2：授权签字人申请表实验室名称：姓名
7、：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明） ：注：申请人每人填写一张。附表 3：组织机构框图山西省质量技术监督局山西XXX厅XXXXXXXXXXX 检测中心中心主任 :xxx副主任（技术负责人）xxx副主任（质量负责人）xxx综合办公室物理力学室化学分析室计财室负责人 xxx负责人 xxx负责人 xxx负责人 xxx职责职责职责职责注： 独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系； 非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处
8、位置，表明实验室的内、外部关系； 直接（属行政）关系用实线连 接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； 有独立 帐号的，请在此页的空白 处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章 。附表 4：实验室人员一览表第页，共页序姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术现在部门本岗位备注号领域年限岗位年 限注：备注栏内填写：“正式人 员 ”、“合同制人 员”。附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：第页，共页检测项目/参数技术指标标准条款 /仪器设备名称、有效截止序号检测产品/类别准确度等 级/溯源方式备注检测细则编 号型号 /规格测量范 围日期序 号名 称不确定度评审组长：评审员 / 技术专家：日期：注： 申请时 ，该表的前五列与申请书附表1 对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等； 多场所的 实验 室，按地点分 别填写本表。9嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯嗯10