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1、颅内动脉瘤的外科治疗,1,颅内动脉瘤的外科治疗,颅内动脉瘤的外科治疗,2,颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85典型症状和体征：剧烈头痛、呕吐、昏迷等SAH的体征： “脑血管痉挛”-“迟发性血管痉挛”是SAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。其他非出血症状：占位效应、TIA等,剧烈头痛,眼底出血,脑血管痉挛,颅内动脉瘤的外科治疗,3,自发性蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的5-10% 年发病率约为6/10万 80%病例出血原因为颅内动脉瘤破裂 死亡率为3267(平均为51%) 存活者仅1/3可以达到生活自理,- Subarachoid haemorrhage: diagn
2、osis, causes and management, Brain 2001,颅内动脉瘤的外科治疗,4,颅内动脉瘤诊断,SAH临床分级:Hunt和Hess分级 & WFNS分级头颅CT为首选诊断技术腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用DSA是诊断“金标准”首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化建议全脑血管造影，避免遗漏,颅内动脉瘤的外科治疗,5,SAH分级,颅内动脉瘤的外科治疗,6,不同部位的动脉瘤导致SAH的分布,Handbook of Interventional Radiologic Procedures,颅内动脉瘤的外科治疗,7,颅内动脉瘤治疗原则,对症治疗：降血压、颅压、体温 抗脑
3、血管痉挛、抗感染 脑池或脑室外引流关键是病因治疗：手术或栓塞治疗的时机：尽量争取早期手术（）择期手术：一般情况差，Hunt&Hess分级=4级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例,颅内动脉瘤的外科治疗,8,动脉瘤的治疗方法手术 烧灼，夹闭，切除，包裹（加固），孤立，血管重建介入 丝线，钨丝，球囊，GDC，支架，高分子聚合物,颅内动脉瘤的外科治疗,9,早期手术,早期手术可减少动脉瘤再次出血的危险术中动脉瘤易破裂出血，严重的脑肿胀不易暴露，手术难度极大，手术后死亡率较高 病人的状态动脉瘤的位置医生的能力,颅内动脉瘤的外科治疗,10,颅内动脉瘤 - 并发症处理,与
4、SAH和治疗相关的常见并发症术后常规治疗脑血管痉挛和脑水肿药物治疗：钙拮抗剂非药物治疗SAH后脑积水的处理急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流慢性脑积水：脑脊液分流术,SAH发病后DSA所见及1周后发生CVS所见（ACA、MCA明显变细）,颅内动脉瘤的外科治疗,11,脑血管痉挛是aSAH致死、致残的重要原因发生率为10% - 66%，有报道高达76%急性血管痉挛多于SAH后24小时内发生并缓解慢性血管痉挛多于SAH后3-4天发生，一周内发病高峰，可持续三周,脑血管痉挛,颅内动脉瘤的外科治疗,12,蛛网膜下腔出血后7-12天是脑血管痉挛的高发期,Seiler RW et al. Acta Neuroc
5、hir (Wein). 1987;85:7-16-,7-20天时，脑血管血流流速最大 120cm/sec,脑血流速度（cm/sec）,颅内动脉瘤的外科治疗,13,TCD 检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度检测部位： -双侧MCA -颅外血管的ICA近段血流,Lindegaard et al. Acta Neurochir(wien) , 1989 , 100 : 12 Seiler RW et al. Neurosurgery, 1990, 27: 247-251.,血管痉挛前,血管痉挛,经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法,正常MC
6、A血流速度 3080cm/秒，CVS时血流速度 120cm/秒以上,颅内动脉瘤的外科治疗,14,微血管痉挛检测,正交极化光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging ） 可以定性和定量分析大脑皮层微循环 可研究术中大脑的微循环状态,在SAH早期即可见毛细血管密度显著降低，大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛，而脑血管造影和TCD无法检测出来,微动脉多节段串珠状改变,SAH： 蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声,Neuro Surg 2003. 52(6):1307-1317,颅内动脉瘤的外科治疗,15,在SAH早期，脑血管造影和TCD尚未检测出血管
7、痉挛时，即应开始脑血管痉挛防治,在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1% ( 75.1 15.0%) 由此引起临床症状，并最终影响临床转归,Neuro Surg 2003. 52(6):1307-1317,颅内动脉瘤的外科治疗,16,SAH后的常见并发症之一，文献报道多数认为其发生率20%左右据SAH发生时间可分为急性和慢性脑积水，按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水Hasan等报告：473例SAH，3天内CT检查发现20%发生急性脑积水，但其中1/3的病人却无脑积水症状Milhorat报告：脑积水发生率与意识障碍的严重程度明显相关（嗜睡21
8、%，浅昏迷40%，深昏迷42%）,SAH后脑积水,颅内动脉瘤的外科治疗,17,间质性脑水肿 Interstitial type急性脑积水导致脑脊液压力迅速增高脑室旁细胞外水分积聚主要位于白质内血脑屏障完整,注意：脑积水可能导致继发脑水肿,颅内动脉瘤的外科治疗,18,CSF分泌 吸收 脑室内压力 循环障碍 室管膜受压、细胞变平甚至撕裂 CSF进入脑室周围 间质性脑水肿,颅内动脉瘤的外科治疗,19,【危险因素】1.脑脊液循环障碍：脑室积血2.动脉瘤的位置：前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高3.巨大动脉瘤的直接压迫4.抗纤溶药物的使用5.低钠血症 （33.9%VS12.9%）6.年龄、高血压？,颅内动脉瘤的外科治疗,20,【治疗】1.内科治疗 甘露醇、激素、利尿剂、醋氮酰胺2.脑脊液外引流：腰穿 vs. 脑室穿刺，均为姑息疗法，注意可能诱发动脉瘤再次破裂3.脑脊液分流：主要用于后期治疗慢性脑积水，特别是正常压力脑积水，可逆转痴呆症状4.动脉瘤夹闭+切除：解除巨大动脉瘤压迫堵塞Monro孔或中脑导水管5. 动脉瘤术中终板造瘘,颅内动脉瘤的外科治疗,21,慢性SAH后脑积水的治疗脑室-腹腔分流手术腰大池-腹腔分流手术脑室造瘘术,颅内动脉瘤的外科治疗,22,颅内动脉瘤的外科治疗,23,颅内动脉瘤 - 围手术期处理,术前准备手术方式术中及术后处理,